从《一个差点酿成的医疗事故》看事前审核的必要性。

一个差点酿成的医疗事故
《 人民日报 》（ 2013年09月29日   04 版）
http://paper.people.com.cn/rmrb/ ... b_20130929_2-04.htm
正是夏秋交替时节，很多孩子感冒了。记者的孩子也因为得了肺炎去一家三甲医院——北京朝阳医院儿科进行治疗。但9月28日在医院发生的“意外”、医生对失职行为的毫不在意，实在令人担忧。
　　在北京，儿科看病输液要求每天重新挂号、每天重新检查开药。
　　等候了20多个号之后，轮到了我们。医生开始给听肺、看嗓子，翻看前两天的病历记录后，要求接着输液，并很快开了药方。一切似乎比较顺利，但我们到一楼收费处交费，被告知交费68元。感觉诧异，问收费处工作人员：“前几天输液，同样的药，怎么只要30多元呢？”
　　工作人员：“药费100多，医保扣除后自费60多，你到底交不交？”
　　考虑排队等候繁琐，记者就交费了。拿到收费单据后仔细查看发现，葡萄糖注射液1袋，单价7.16元，注射用乳糖酸阿奇霉素3瓶，单价35.66元。前几天输液时，医生都只开一瓶阿奇霉素，且问了孩子的体重；今天医生突然开出3瓶来，没特意嘱咐，也没问孩子体重，会不会是出错了？
　　于是立即上楼问就诊时的医生。她看了一眼，只说了一句：“等一下。”然后拿出一张白色的退费单，签上自己的名字后递给记者，补充一句：“去收费处全退了再上来找我重新开药单！”
　　记者正琢磨要不要一次性开出一张正确的药单，这样既把原来的费退了又把正确的药单交了，免得多跑一趟。但医生已经叫上另一个患病的孩子就诊听肺，既没有做任何出错的解释，也未给记者询问药单的时间。
　　再次下一楼退单子。排队、等候，收费处工作人员表示：“退款单上面没有门诊办公室签字，没法退。”让记者去二楼门诊办公室签字再退费。
　　再次上楼，发现门诊办没人。后来得知，今天是星期六，周末门诊办不上班。
　　再次下楼，依旧不签字不给退。
　　孩子输液需2个多小时，如此折腾，孩子已经疲惫，还不知何时能退成药。于是决定不退药了，先取药输液再说，实在不行就不退了，太费劲。
　　去地下一层取了输液用的针剂，再次返回二楼儿科护士站。记者指着输液执行单跟护士说：“医生开错药了，输液执行单有问题，只需一瓶阿奇霉素。”护士听后，没有去请示医生，直接用记者给的注射液和一瓶阿奇霉素，注入粉剂开始输液。
　　孩子输液后不久，一位药房工作人员在输液室外问询孩子姓名。原来，药房发现药方出错后，打电话给儿科，却无人接电话，于是亲自上儿科来纠正。
　　随后，药房工作人员与记者一同去开错药的医生那里，说明来意以及患者无法退药的原因，并请她开出正确药方，随同之前的错误药方去收费处一并办理退钱、交钱。
　　此时，这位叫王晓青的医生才微笑着对药房工作人员说：“刚才不小心点错了，还麻烦你跑一趟。”但对患者无任何解释与歉意。
　　“如果当时孩子家长没有及时纠正，输液出了问题怎么办？”在一楼收费处，记者问药房工作人员。
　　该工作人员不说话，只在收费处帮记者办理完退款手续后，对记者说：“好了，办完了。”


从报道看出，药房药师审核处方是在患者交费取药之后，已经给患者造成了极大的不便，虽然履行了职责，但却是亡羊补牢，未能赢得患者的认可，给自己也增加了许多额外的工作。
如果能把处方审核改在患者交费之前，提前发现处方错误并在患者交费之前制止，就能很大程度上减少患者的不便，减轻收费等工作岗位的不必要劳动，展示药师的价值，提升药师的地位。

这只是事前审核重大意义的一部分。事前审核是实现医院药学转型的关键手段。

人民日报记者子女看病遇意外 次日登报批评

正是夏秋交替时节，很多孩子感冒了。记者的孩子也因为得了肺炎去一家三甲医院——北京朝阳医院儿科进行治疗。但9月28日在医院发生的“意外”、医生对失职行为的毫不在意，实在令人担忧。

在北京，儿科看病输液要求每天重新挂号、每天重新检查开药。

等候了20多个号之后，轮到了我们。医生开始给听肺、看嗓子，翻看前两天的病历记录后，要求接着输液，并很快开了药方。一切似乎比较顺利，但我们到一楼收费处交费，被告知交费68元。感觉诧异，问收费处工作人员：“前几天输液，同样的药，怎么只要30多元呢？”

工作人员：“药费100多，医保扣除后自费60多，你到底交不交？”

考虑排队等候繁琐，记者就交费了。拿到收费单据后仔细查看发现，葡萄糖注射液1袋，单价7.16元，注射用乳糖酸阿奇霉素3瓶，单价35.66元。前几天输液时，医生都只开一瓶阿奇霉素，且问了孩子的体重；今天医生突然开出3瓶来，没特意嘱咐，也没问孩子体重，会不会是出错了？

于是立即上楼问就诊时的医生。她看了一眼，只说了一句：“等一下。”然后拿出一张白色的退费单，签上自己的名字后递给记者，补充一句：“去收费处全退了再上来找我重新开药单！”

记者正琢磨要不要一次性开出一张正确的药单，这样既把原来的费退了又把正确的药单交了，免得多跑一趟。但医生已经叫上另一个患病的孩子就诊听肺，既没有做任何出错的解释，也未给记者询问药单的时间。

再次下一楼退单子。排队、等候，收费处工作人员表示：“退款单上面没有门诊办公室签字，没法退。”让记者去二楼门诊办公室签字再退费。

再次上楼，发现门诊办没人。后来得知，今天是星期六，周末门诊办不上班。

再次下楼，依旧不签字不给退。

孩子输液需2个多小时，如此折腾，孩子已经疲惫，还不知何时能退成药。于是决定不退药了，先取药输液再说，实在不行就不退了，太费劲。

去地下一层取了输液用的针剂，再次返回二楼儿科护士站。记者指着输液执行单跟护士说：“医生开错药了，输液执行单有问题，只需一瓶阿奇霉素。”护士听后，没有去请示医生，直接用记者给的注射液和一瓶阿奇霉素，注入粉剂开始输液。

孩子输液后不久，一位药房工作人员在输液室外问询孩子姓名。原来，药房发现药方出错后，打电话给儿科，却无人接电话，于是亲自上儿科来纠正。

随后，药房工作人员与记者一同去开错药的医生那里，说明来意以及患者无法退药的原因，并请她开出正确药方，随同之前的错误药方去收费处一并办理退钱、交钱。

此时，这位叫王晓青的医生才微笑着对药房工作人员说：“刚才不小心点错了，还麻烦你跑一趟。”但对患者无任何解释与歉意。

“如果当时孩子家长没有及时纠正，输液出了问题怎么办？”在一楼收费处，记者问药房工作人员。

该工作人员不说话，只在收费处帮记者办理完退款手续后，对记者说：“好了，办完了。”

(原标题：一个差点酿成的医疗事故)

药师发挥了作用，但是杯水车薪。

事前审查，在发药之前或尚处于医嘱开写过程中时，由专门的药师对其进行审查，或者由负责医嘱开写的科室临床药师自查，审查其有无不规范用药之处。

现在医院都是信息化管理，药房药师审核时患者已经交完费，给实际工作带来许多不便。

zdz580 发表于 2013-9-29  09:24
现在医院都是信息化管理，药房药师审核时患者已经交完费，给实际工作带来许多不便。

同样可以通过信息化手段，在患者交费之前，从信息系统中审核未交费处方。

反冲力 发表于 2013-9-29  09:14
事前审查，在发药之前或尚处于医嘱开写过程中时，由专门的药师对其进行审查，或者由负责医嘱开写的科室临床 ...

我认为，在门诊，应当是在医生医嘱之后，患者交费之前，药师就审核处方。
             在病房，则是医生医嘱之后，摆药之前，药师先审核医嘱。
必须按照工作需要，对信息系统进行功能改造。同时，药师能力的培养和加强必须从现在开始。

不但要对药师进行分层，还要对医院药学工作进行分层。
第一层次     处方和医嘱审核
第二层次    发药和用药指导
第三层次    调剂和其它物流工作。
通过培训考核，用几年的时间完成这项工作。不要刻意地提临床药学，第一和第二层次的工作就是临床药学工作。

较为理想的处方流程应该是：医师处方——预扣费（金额不足时先到收费处缴费）——处方审核——调配——核对发药，在发药时电脑自动确认扣费，此前环节可以处方回退并不需通过收费处收费退费。
就目前多数医院的流程，收费后因处方审核不通过而产生的退费退方，确实麻烦了这部分病人。但先审核后收费，病人多一次排队，且审核的及时性存在疑虑。两种方法各有优劣，若是必需二选一，有统筹学上的考虑，哪个方法对病人总体影响更大？对于不规范及不适宜处方占比大者，先审核有优势；对只有个别不合理处方者，先收费后审核倒有优势，因为它方便了大部分病人而只对很少数退方病人产生影响。
想想而已，不懂软件厂商会否开发这样产品。

mycylzd 发表于 2013-9-29  22:05
较为理想的处方流程应该是：医师处方——预扣费（金额不足时先到收费处缴费）——处方审核——调配——核对 ...

超版被现有的旧工作流程桎梏住了，呵呵。
先审核处方不见得非要到药房窗口啊，也就是说不见得要多排一次队。

我们提出了一个远期目标流程：医生开具处方→通过信息系统传至处方审核工作站，药师审核处方→审核通过的处方允许交费，未审核处方不允许交费，不合格的处方标记原因通过信息系统退还医生重开，医师坚持开具的可注明原因发回重审。
药师审核利用的是医生处方后患者交费前的这段时间。不会扰动合格处方患者，又能尽早拦截不合格处方进入下一个流程。

但目前最主要的问题是药师的能力差距太大。因此有个近期目标流程，不设置“审核通过的处方允许交费，未审核处方不允许交费”的限制条件。未经审核处方也允许交费，经审核不合格的处方不允许交费，药师标记原因通过信息系统退还医生修改。
经过一段时间之后，等药学部门具备了足够的能力，最终过渡到未经药师审核不允许交费。

但目前还是和大家一样的流程，交费后到窗口了才审核，非常地不便，审核效果也很差。


我抛砖引玉，大家多开拓思路，改革工作流程，为提高工作技术含量多创造条件，最终促进医院药学快速转型。

现在“药品零差价”轰轰烈烈地在展开，药事服务费也没着落。导致前几年曾经风靡又偃旗息鼓的药房托管，现在各地又开始流行了，因为现在院长有实际动力了，不仅药房人员的工资待遇可省，还能向托管方拿钱，在这样大的历史背景下，谈药师审方可能是“理想主义”，而且，如国家不出台相应政策，药房托管将是大势所趋，毕竟经济杠杆的作用是决定性的。