【征集并讨论】临床上存在的需要进一步明确的用药问题有哪些？

沙丁胺醇对正常的孕妇禁用，但对于有早产症状的孕妇具有保胎的作用，其具有松弛子宫平滑肌的作用，防止早产时子宫收缩，是临床上常规用法，说明书应该标明正常孕妇禁用和早产孕妇可以使用

药物稀释后的最高浓度问题，医师和护士不太注意，比如氨曲南的浓度为2MG/ML

我科新挂了一张配伍禁忌表，和老表有许多偏差：如新表中青霉素、苯唑、头孢呋辛与地塞米松是红圈的，表示不能配伍，但旧表是可行的，不知该如何取舍，也很难与医生解释。我们领导表示继续按老表发药，总觉得心慌慌的，不只有没有更具说服力的。

在使用痛血康胶囊（0.2g*12粒/盒）时，请药师们注意，药品说明书规定是：一日3次，一次一粒。心、肝、肾功能有严重损伤者，不可内服.因该药成份里含草乌炮制品。因中成药医生处方时普遍用量较大，一旦出现不良反应，容易产生医疗纠纷。

还原谷胱甘肽、硫普罗宁与砷剂合用降低其疗效。是因为还原谷胱甘肽含有巯基可结合砷剂降低其药理作用。

抗肿瘤药物的毒副作用及其处理
化疗药物在注射的局部容易出现下面三种反应：
药物局部反应
（1）栓塞性静脉炎：有些药物由表浅静脉给药时，常可引起静脉炎，表现为静脉部位疼痛、发红，沿静脉皮肤色素沉着和静脉栓塞。
（2）局部组织坏死：当刺激性强的药物外渗入皮下，可表现训轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死和皮肤溃疡等。
（3）色素沉着：BUS（马利兰）、CTX、DTIC、ADM、5FU、PYM、BLM易引起色素沉着和皮炎，其中5FU可引起全身性皮肤色素加重和注药血管外皮肤色素明显加重或见红斑，CTX和BLM可引起甲床色素沉着和指甲变形，
  在临床上容易引起血管损伤的药物主要有：
    1.表阿霉素、柔红霉素、长春新碱、氮芥等可引起局部组织坏死。
　  2.足叶乙甙、威猛、卡氮芥等可引起局部灼伤或轻度炎症。
　  3.环磷酰胺、甲氨喋呤、阿糖胞苷、米托蒽醌、门冬酰氨、 顺铂等刺激性不明显。
对于不能肌肉注射、皮下注射的化疗药物在临床使用中都要引起护理人员重视。
化疗药物渗漏的原因：
　　1.药物因素：与药物的pH值，药物的渗透压，药物的浓度有关。
　　2.血管因素：长期静脉注射，采集血样致使血管脆性增加。
　　3.操作因素：各种穿刺的损伤是导致药物漏出的主要原因。如针尖刺破血管或针尖未能完全进入血管。针尖的固定方法是整个静脉输液过程中的一个重要环节，固定不当可引起针尖滚动、滑脱、针尖刺痛等。其失败主要原因为粘贴胶布手法不当。
    只要引起足够的重视，在预防中做足功夫，化疗引起的血管损伤是能够减轻到最低的。
     预防措施：
　　1．血管选择：根据药物选择血管，对容易引起局部灼伤坏死的药物，不宜选手足背小血管。应避开肌腱、神经关节部位。一般不宜采用下肢静脉注药。长期化疗病人应根据化疗方案，计算静脉使用次数，制定计划。交替使用，使化疗造成的损伤有一定修复时间。原则上要求爱护病人每一条血管。注意保护大静脉血管。
　 2．选择针头：根据化疗药物的浓度滴速，结合患者静脉情况选择合适针头。过粗穿刺难度大，易损伤静脉血管，过细针管易阻塞，达不到治疗效果。
　 3．提高专业技术：负责化疗输注的护士应掌握各类化疗药物的特性，有高度的责任心。对一些新药物必须详细阅读说明书。穿刺技术熟练，提高静脉穿刺一次成功率，尽量避免反复穿刺。在化疗药注入前要对将使用的血管有正确判断（血管部位、回血情况、静脉是否通畅）。确保安全时方可注入化疗药物。
　 4．化疗时有效保护静脉：
　 1)切忌直接用化疗药物穿刺，失败时造成周围组织损伤。
　 2)应先注入生理盐水，确认有回血，无渗漏后再注入化疗药。
　 3)化疗过程中护士应加强巡视病房，随时观察回血情况，局部有无疼痛，及时排除故障。应向病人及家属讲解渗漏的危害性，如病人感觉轻微疼痛或液体输入不畅等立即通知护士。当病人感觉注射部位疼痛并加剧时或局部肿胀，即使回血良好亦禁止继续输注。
　 4)病人取合适体位，使之身心处于最佳状态。
　 5)注射后用等渗液冲洗。使输液管中的残余药液全部输入，并冲洗停留在静脉血管壁的药物。达到保护静脉血管的目的。
　 6)拔针手法：快速注入生理盐水后，顺血管走向拔针，再迅速压迫3分钟。抬高该肢体，防止针孔渗血渗药液，刺激局部。同时嘱病人活动肢体，可做肢体按摩，减少药物停留局部时间。
  在化疗过程中发生了药物渗漏该如何来急救处理呢？
（1）当病人感觉注射部位疼痛且注药后加重或局部有肿胀时，应停止注药。禁止因有回血仍然继续注药。
（2）注药中发现药物渗漏时，不要将针立即拔出，应当将针头内药物抽吸出来，然后用生理盐水5-10ml推入，局部肿胀虽然比原先加重，但可冲淡局部组织及血管的药物浓度，减轻对局部刺激。
（3）渗漏部位用冰袋冷敷24小时，而后涂以1%氢化考的松霜，用无菌纱布包扎，每日涂药2次，直至红斑消退。禁止热敷，防止引起水疱及破溃而促进坏死发生。
（4）氮芥类药物不慎渗出时，可用生理盐水注入局部皮下，以稀释药物，降低毒性，丝裂霉素外渗时，可用维生素C 50mg/ml湿敷，起解毒作用，长春新碱或阿霉素外渗时，可用2%-4%碳酸氢钠湿敷，可起到局部化学沉淀的作用，局部肿胀明显者，则用33%硫酸镁湿敷，严重者可皮下注射氟美松或氢化考的松，因为皮质类固醇激素可通过阻止嗜中性白细胞及大单核细胞进入血液而减轻炎症反应。

看过很多关于喹诺酮类在儿科应用的论文,喹诺酮类在动物实验中可影响幼小动物的软骨发育,但在病人身上一直没有发现这个副作用,很多不单纯依靠说明书而经常知识更新的医生甚至在3岁以下的儿童中都有使用的情况.

原帖由 先发后至 于 2009-1-26  18:49 发表
看过很多关于喹诺酮类在儿科应用的论文,喹诺酮类在动物实验中可影响幼小动物的软骨发育,但在病人身上一直没有发现这个副作用,很多不单纯依靠说明书而经常知识更新的医生甚至在3岁以下的儿童中都有使用的情况.

药房可以要求医师重签字以示负责，医师就不怕负责任？
药品说明书就不细说了，《抗菌药物临床应用指导原则》规定喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。病人闹纠纷能受得了？

注射用氯诺昔康临床护士反映个别药物加NS不能溶解，查药品说明书：在注射前“须”将本品用2ml注射用水溶解。静脉注射时须再不少于2ml的0.9%NaCl注射液稀释。建议H2O溶解试试，果然溶解。
儿童用药：说明书有的指出“18岁以下人群不推荐使用”，有的干脆规定“18岁以下儿童禁用”。

这确实是个问题___医疗纠纷问题.
说一个我院几年前发生的事__有个患者16岁,用左氧,第一天药房没退方，第二天医生再开来时药房打回了要医生换药，医生双签名示负责，药房看说明书（彼来信，１００ml左氧）１８以下禁用，又退回．病人火了，药房给患者母亲看说明书，患者母亲扯掉了医生几根毛．
    这里面正好涉及到了你说的纠纷和负责的问题．
　　我不知道有多少人会把责任推到药房前天上班的人身上，并为当天药房上班的人开脱？我始终认为药房工作人员如果把自己的水平停留在药品说明书上的水平，是无法得到医生和社会的认可的．医生有签双名负责的勇气,水平，药房就不能有这样的勇气,水平吗？