【征集并讨论】临床上存在的需要进一步明确的用药问题有哪些？

不同批号的头孢吡肟出现颜色上的差异
由于头孢吡肟在制备过程中加入助溶剂L-精氨酸，因生产工艺、投料等相关因素，不同批号的产品间溶液颜色是有可能出现差异的。按照国家标准检验注射用头孢吡肟“……取本品5瓶，分别按标示量加入水制成1ml中含头孢吡肟100mg的溶液，溶液应澄清无色；……，如显色，与黄色或橙黄色10号标准比色液比较，均不得更深。”若溶液颜色符合国家药品标准规定的小于10号标准，即可使用，否则不可使用。
在符合国家药品标准的前提下，一般可加入适当的碳酸氢钠液后可使头孢吡肟颜色变淡。

滴注过程中应注意避光的药品

光照加速药物的氧化。对一些药物可引起光化降解，不仅降低了药物的效价，而且可产生颜色和沉淀，严重影响药物的质量，甚至增加了药物的毒性。—些稳定性差的药物，常制成粉针剂避光密闭保存。临床使用时溶解后，稳定性降低，加上光照作用，药品可发生氧化、分解，变色等反应。因此，在药品生产、运输、贮存，特别是在药品滴注过程中应注意避光。避光滴注的措施即采用透光性较弱的黑布、纸、塑料等制成遮光袋，套在输液瓶上，配以—次性带过滤器的避光输液器，或用黑色塑料薄膜将输液器缠裹达到避光的要求。本文就临床常用对光敏感药物的光稳定性进行综述，旨在为临床安全有效用药提供依据。
1 易发生光化降解的药物
1.1 硝普钠。硝普钠是一种速效降压药，水溶液不稳定。光照下分解加速。临床上用5%葡萄糖注射液配制成0.05%硝普钠溶液静脉滴注，在阳光下照射10分钟就分解13.5%，颜色也开始变化，同时pH下降，室内光线下，半衰期4h。硝普钠经光线照射后，生成激发态的硝普钠。然后分解为水合铁氰化钾和氧化氮。水合铁氰化钾进一步分解，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。因此该注射液应临用前配制，避光滴注，并于12h内用完。
1.2 吡啶类药物。如：硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等含有对光不稳定的结构，《中国药典》（2005版）中对硝苯地平、尼群地平、尼莫地平的含量测定，有关物质检查，溶出度测定均要求避光操作。光稳定性试验表明，西尼地平光照条件下主要变成Z异构体，从降解产物的量来看。溶液光照4h与固体光照3天降解程度接近，说明溶液状态下西尼地平的光敏感性增加。尼莫地平注射液为治疗脑血管病的常用药物，对尼莫地平输液的稳定性及影响因素的正交试验研究表明，光线对其在输液中的稳定性影响最大，其次是输液种类，最后是温度，因此，使用尼莫地平输液时应避光。
1.3 维生素类。维生素B在酸性或中性溶液中，在可见光作用下发生分解而失去侧链。水乐维他是水溶性维生素的复方注射剂，除含有维生素B2，还有B族的其他维生素、易氧化的维生素C及叶酸等，多为对光敏感的药物。因此在药物使用注意事项中特别强调：加入葡萄糖注射液中滴注时，应注意避光。
1.4 噻嗪类药物。如：盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪，在光、金属离子、氧的作用下，极易氧化变色。临床上在葡萄糖氯化钠袋装输液250mL中加入复方氯丙嗪4mL，静脉慢滴40h左右，发现输液器终端滤器以上出现蓝色絮状团块样物质。该物质高倍显微镜下观察呈云雾状蓝色团块，无结晶和颗粒状物质。用同批号葡萄糖氯化钠和相同量的复方氯丙嗪混合，在避光下保持24h，液体澄明，无变化；随后将该袋输液直接放在光照下照射1h左右即出现蓝色絮状团块样物质，2h整袋输液出现较多的絮状蓝色团块样物质，形状和颜色同临床上出现的相—致，随着时间的推移，颜色逐渐变深.最终呈红棕色溶液。所以复方氯丙嗪用于静脉点滴时浓度不宜过高，尽快在短时间内用完，静滴时须注意避光。一次配药不宜使用时间过长，以保证用药的有效性和安全性。
1.5 喹诺酮类药物。其注射液在临床中应用广泛。其中以喹啉羧酸类产品最多。但喹啉羧酸类药物大多对光不稳定，易发生光解反应，使抗菌活性下降。近年来对喹诺酮类药物的光促反应特性的研究结果提示：光促反应为放热反应，在溶液状态和有氧的条件下更易发生；光促反应不仅可产生降解物，也可以产物聚合，其反应速度与溶液的pH及药物本身的结构有关。
杨亚莉等比较了司帕沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星水溶液在UVA光照下紫外光谱的变化，并根据HPLC法测定光照过程的含量，求出光解动力学参数T1/2，溶液中光稳定性顺序为司帕沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星。盐酸洛美沙星注射液易对热稳定，对光则较为敏感，易分解，在照度4500Lx的室温条件下10天，分解约25%，且色泽逐渐加深。分解速率符合一级动力学过程，因此除出厂加用避光纸包装外。在运输、储存、使用滴注过程中也应注意避光。
氟罗沙星葡萄糖注射液遇光不稳定，在强光下极不稳定，遇光分解。放在自然光下1h，颜色发生改变，为淡黄色。提示此药物必须避光保存并建议临床使用此输液时，应随配随输，避光滴注。
通过液相色谱一质谱联用技术。对加替沙星的光降解产物进行了分析，结合液相色谱图和质谱图，得出加替沙星在光照后不仅失去环丙基和羧基（两基团恰是加替沙星的活性基团），还产生了碎片离子二聚物峰。因此，加替沙星产品在生产贮存及滴注过程中应尽量避光，以减少杂质的产生，最大可能地降低光毒性的影响，保证产品质量。周红华等用液质联用仪分离并鉴定加替沙星注射液光降解产物，推断加替沙星注射液光降解杂质的结构为6-氟-6-甲氧基-7-（3-甲基-1-哌嗪基）-1，4-二氢-4-氧代-3-喹啉羧酸；并通过实验研究表明加替沙星注射液在避光条件下保存是稳定的。
除上述药物外，氢化可的松、强的松、呋塞咪、利血平、盐酸普鲁卡因、黄芩素、维生素A等均为对光敏感的药物。
2 易氧化的药物
药物的氧化作用与化学结构有关，酚类、烯醇类、芳胺类、吡唑酮类、噻嗪类药物均较易氧化。
2.1 酚类药物。分子结构中含有酚羟基的药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡等，在氧、金属离子、光线、温度等的影响下，易氧化变质。有些氧化后形成有色的醌类化合物。酚磺乙胺分子结构中含有酚羟基，采用正交试验分析方法考察酚磺乙胺注射液在输液中的稳定性，结果表明光线对酚磺乙胺的稳定性影响最大，其次为输液种类及配伍温度。提示临床使用时宜避光。
2.2 芳胺药物。对氨基水杨酸钠（PAS一2Na）是常用的抗结核病药。临床常以8~12g溶于5%葡萄糖注射液500mL中，在避光条件下2小时静脉滴注完毕。但在滴注过程中，输液颜色随滴注时间延长而逐渐加深，以至不能供药用。对氨基水杨酸钠的颜色变化主要是由于其发生脱羧反应生成褐色的间氨基酚，再被继续氧化形成二苯醌型化合物所致。此化合物的氨基容易被羧基所取代而生成3，5，3’，5’2四羧基二苯醌，呈明显红棕色。这种反应在酸性条件下尤易发生。其中间氨基酚无治疗作用，其量的增加可进一步加速对氨基水杨酸钠的降解；而二苯醌型化合物易引起不良反应。
因此，如溶液颜色深于配制时的颜色则不能再行滴注。该药物无论是药品说明书还是各类用药指南都明确指出，静脉滴注的溶液应新鲜配制，滴注过程应避光，溶液变色即不得使用。
2.3 含有不饱和碳键的药物。两性霉素B（Am B）属多烯类抗真菌药物，具有易氧化的结构。对其在5%葡萄糖注射液中的稳定性的实验考察表明，在8℃冷藏贮存24h，Am B含量下降小于2%，光照下25℃24h及34℃12h Am B含量下降均已大于10%，避光条件下24 h Am B含量下降低于10%。表明两性霉素B的5%葡萄糖注射液在光照下不稳定。临床使用Am B滴注时必须临时配制，避光滴注。
3 抗肿瘤药物
化疗是肿瘤治疗的主要手段之一，而抗肿瘤的某些化疗药物由于具化学结构的特殊性，在滴注过程中由于有水的存在，可发生裂环、重排、水解、聚合、氧化、异构化等较复杂的反应，光照可催化上述反应的进程，因此我们应熟悉并掌握这类药物的特性，使用过程中注意避光。
顺铂是被广泛用于治疗肿瘤的化疗药物。对顺铂注射液光稳定性研究结果表明其光稳定性很差。在光照下，顺铂注射液会发生光水合反应和光氧化还原反应，色泽变化表现为黄色加深，直至金属铂析出，半衰期为3~6天。见光后会吸收一部分的光能，引发光化学反应，这是很多铂族金属配合物的特性。所以避光是保证顺铂注射液稳定的最有效手段，因此在生产、运输和使用过程中，要尽量避免光照，包括紫外光、太阳光以及室内照明。同类药物卡铂、澳沙利铂等在使用过程中也应注意避光。
环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、丝裂霉素、表柔比星、长春碱、长春新碱、高三尖杉酯碱、羟基喜树碱、紫杉醇、达卡巴嗪等抗肿瘤药物对光、热敏感，在日光、高温、高湿条件下不稳定。上述化疗药物临床使用溶解稀释后，水溶液不稳定，光照加速反应。对阿霉素与4种常用输液配伍后的稳定性考察表明，日照对其稳定性影响很大，10min含量即下降10%左右，溶液颜色也逐渐变淡。因此上述化疗药物在临床滴注过程中应避光。
长春瑞滨、依托泊苷、拓扑替康、多西他赛、利妥昔单抗、昂丹司琼、亚砷酸等药物在光线照射下或温度较高的条件下，对药物稳定性也有一定的影响，在滴注的过程中应尽量避光。
来源：《中国药事》2008，22（1）：77

同种药物不同厂家生产的其说明说也是不同的
1艾尼松和潘托拉唑（同为40mg）两者用法不一，后者每次1支，前者每次可2支。
2雅博司（5g）和--==（2.5g）(同为门冬氨酸鸟氨酸)，但前者说明书要求两者配置后的浓度差两倍的浓度。

我们医院是以具体的药品说明书为准，我个人也比较认同这种作法，因为同一药品不同厂家生产的在用法等方面可能有所区别，而且同一药品也可能因溶媒选择或药品规格不同而在使用上有所不同。

在没有进行胃镜检查确诊为胃溃疡的情况下，我院一医生常常为病人开泮托拉唑40mg,奥硝唑100ml:0.5g,静滴,qd*7，只因是民营医院，唉。。。

1、在我院临床，抗感染药物引起的不良反应中联合用药占绝对多数，通常是第一步静滴头孢类抗菌素（头孢噻吩等），紧接着第二步静滴中药抗感染药（炎琥宁），在静滴中药抗感染药10-20分钟后，不良反应开始出现。ADR报告通常显示为中药抗感染药所引起。
2、儿科临床使用的药品，药品说明书标示：儿童用药安全性不明。

说明书中适应症只提及乳腺癌，
临床经常用于肠癌，胃癌，病房处方药师如何处理？

中药注射剂的溶媒问题：大多数的中药注射剂选择5%GS，而临床医生根本不注意5%GS与10%GS、0.9%NS的区别，随意的下医嘱。

奥美拉唑与专用溶媒的问题，许多人不知道，专用溶媒是为了防止其氧化，而将其丢掉，用生理盐水配

另外，还有普鲁卡因青霉素等一些药物，是缓释制剂，许多医生用于预防用药，在术前30分钟肌肉注射给药，未注意到整个过程中药物都不能起作用

最近一直对名为“得力生”的中药注射剂很困惑，适应症中有肝癌，但ADR中明显提到的是本药对肝脏有毒性，会引起转氨酶升高，我理解是会导致肝细胞损伤或坏死，既然这样，其对肝癌既没有明显的疗效（肝癌对很多化疗药都不敏感），还会损伤肝脏，何必用之？