《对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术预防应用的评论》的回应

【原创】本地克林霉素全部停用
丁香园：http://www.dxy.cn/bbs/topic/29183552
2014-09-23
前期据一社区卫生站报告，一中学生注射克林霉素即死亡，今天获知，当地有关部门当即下令，全部医疗机构停用克林霉素。！！

也谈基层医生的再教育

莫让学术会议成“鸡肋”   
作者： 首都医科大学附属北京安贞医院心内科  刘巍

来源： 中国医学论坛报 , 2016-07-14 第 E-04 版： 全科医学周刊

笔者在国外6年多住院医师、心内科专科医师（Fellow）的培训经历，国内三甲医院的工作经历，回国后在基层医院讲课、会诊、手术的经历，让笔者深深感觉到国内外、地区间发展的极不平衡。有人说，国内的医疗现状是一种畸形，而笔者认为这更多的是历史习俗的延续。打破这一僵局，不但是政府的责任，同样也需要我们每个医务人员头脑的革新。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师、副教授、硕士生导师、博士。先后在新加坡陈笃生（TanTockSeng）医院、日本东邦大学大森医院心血管介入中心、美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训，并拥有美国行医执照。擅长冠心病诊治，心脏介入治疗。帮扶国内十余家医院实施介入工作。并同国内著名心血管专家周玉杰教授共同开展左心室降落伞治疗心肌梗死（心梗）后室壁瘤的介入治疗，首次在国内应用新型激光导管治疗钙化及支架内再狭窄等高危病变，从事干细胞治疗终末期心力衰竭的临床研究。目前担任中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制会委员兼秘书长、中国老年保健协会心血管专业委员会委员、《中西医结合心血管病杂志》副主编、《中国医药》杂志社英文编辑等社会职务。

学术会议诞生的“怪胎”
    目前大大小小的学术会议，可能每天都在国内某个地点上演。单从心内科来讲，大到长城国际心脏病学会议（长城会）、中国介入心脏病学大会（CIT），以及东南西北中代表的东方心脏病学会议（东方会）、中国南方国际心血管病学术会议（南方会）、西安国际心血管病论坛（西京会）、东北国际心血管病论坛（东北会）等，小到医药公司牵头的各种学术研讨。这些会议都有个共同现象：某些会场，尤其是一些讲实验研究的会场，可能讲者和主持比听众都多，甚至成了讲者给主持讲的尴尬场面；但某些会场，比如讲指南、病例、技术的，即使是多初级、讲过很多遍，总是人满为患。与国外大型会议的最新临床试验（LateBreakingTrial）座无虚席的主会场正好相反。
    笔者曾经问过一位基层医院的主任，你们需要听什么？她说道，我们听不懂“高大上”的试验，也不了解指南，我只希望你们告诉我怎么用就行。

基层医院的医生不需要“高大上”的学术吗？
    乍一听觉得说得不无道理，基层医院的医生需要更基本的知识。也许更为接地气的东西，更为实用。
    可是我们看看基层医院的现状：心房颤动（房颤）抗凝强调很多年，但是会有多少基层医生能依照指南CHA2DS2-VASc评分去给患者制定抗凝策略；心梗后患者有多少应用了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），甚至有的基层医院现在还不敢进行溶栓。刚刚公布的2015年中国心血管病报告的数据让人堪忧，中国的心梗病死率持续上升，农村和基层医院再次超过城市。

从作坊式的传统医学到循证医学是现代医学必经之路
    在大多数的基层医院目前还是作坊式的传统医学模式，即由师傅传下来的经验医学，这种经验医学是以往治疗模式的延续。追问某种治疗方法的根源，当地医生往往会说，这是科室里的习惯，或跟某某主任学的、某某主任在某某医院进修时学的，他们也许知道指南是怎么讲的，但很难了解指南是怎么用的。
    这使我回想起来，我在美国休斯敦Methodist医院做专科医师培训时，在手术台上一位主治医师（Attending Physician）还在同我侃侃而谈各种实验的数据。也许国人会嘲笑他的学究和迂腐，但是让我们看看美国医疗的现状。美国的Fellow在培训结束后即成为独立执业的主治医师，他在Fellow培训期间所学的本领大多数就成为他今后执业的资本，换句话说以后就再没有师傅了，而他在今后治疗的主要依据就是指南和不断更新的试验数据，所以对指南和试验数据的理解决定着这个医生的水平。这也许导致了在美国大多数医院治疗的规范性和水平的一致性。
    经验医学是建立在自己一个人行医的前后对比，缺乏对照，更是无随机双盲的科学性，所以其结果是不可靠的，缺乏与时俱进，是顽固不发展的。而只有不断地了解国内外指南的制定、各种临床试验的结果，才是促进医疗发展的主要动力。这一点正是基层医生与国内教学医院医生、国内医生与国外医生之间的差别。国内的医疗需要发展，分级诊疗需要实施，让基层医院的医生真正了解循证医学的概念是必须的过程，否则只会加剧基层医生和大医院医生之间的两级分化。

治疗成功，不是症状改善，而是预后的改善和整体事件的下降
    在基层的诊所，不少医生由于惧怕肝功能的影响，把支架置入后患者的他汀类药物停掉；因害怕出血，对心梗患者不敢溶栓甚至不敢给氯吡格雷；追求即刻效果，降压药物采用复方降压片和硝苯地平片，心梗后出现室性早搏还是给予利多卡因。
    指南的制定和临床的治疗原则是一致的。指南来源于试验，试验主要验证的是某种治疗方法对病死率的影响，而非症状的缓解。而治疗原则也一样，除了对即刻症状缓解以外，更重要的还是患者的长期预后和生存。
    举个例子，冠状动脉（冠脉）介入到底该不该做、什么时候做、怎么做，这是很多医务人员和患者都在问的问题。其实指南讲得很清楚。
    对于该不该做。能降低患者心血管事件发生率就该做，患者获益越大、证据越高就越强力推荐，比如急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、中等风险以上的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、血流储备分数（FFR）＜0.75的稳定性心绞痛患者。对低风险、无缺血证据的患者不推荐做。
    对于什么时候做：急性STEMI患者需要即刻做；极高危NSTE-ACS患者在2h内做；高危NSTE-ACS患者在12h内做；中危NSTE-ACS患者在72h内做；至于低危患者则可以择期做或者不做。
    冠心病之所以分为STEMI、NSTE-ACS和稳定性心绞痛，其出发点均是从治疗对疾病的病死率以及长期预后出发，而其依据也是来源于试验。所以只有刨根问底，追问其源泉，科学地分析问题，才是理解指南、指导治疗的关键。如果不了解指南的真正含义，不了解数据的意义，只能是在治疗的边缘彷徨。

学术不是少数人的舞台
    分级诊疗需要执行，医院间的差距要缩小，这需要我们的基层医生更多地接受继续教育，理解继续教育，并应用继续教育所学的技能。
    撇开小作坊模式的传统经验医学，接受更为学术的医疗思维，也许是一个漫长但绝对必要的过程，需要各级学会、社会的帮助和鼓励。
    对于医生来说，医生，医术和学术是不可分的，学术绝不是少数人的舞台。

坚决反对楼主所说。
问楼主：
1.合理用药的原则是什么？治疗指南？×！《实用抗菌药物学》？×！
2.如果出现医疗纠纷，判断法律责任的依据是什么？治疗指南？×！《实用抗菌药物学》？×！

那么何种文件对于用药有法律依据？只有药品说明书！药品说明书！！药品说明书！！！重要的问题说三遍！！！！！！

有更安全的方案，有这么多的药物可选，为什么要用克林霉素+氨基苷类这个方案？
出了事故，律师和法官可不会听你叽叽歪歪！

面对目前严峻的医患紧张关系，在围手术期用药时，若患者对头孢类药物过敏，考虑到安全风险，对于克林+氨基糖苷的方案做为药学专业人员的我，人心里确实一直在犯嘀咕，很不踏实，本人还是倾向于按照2009年38号文的规定，清洁切口以克林霉素替代，非清洁切口以氨曲南或克林霉素+氨曲南。

看了几十楼的留言，两位老师好像始终未讨论在一个点上，读了金药师的《克林霉素+庆大霉素在围手术期安全应用策略》，有以下疑问希望能得到解答：
1.《策略》中的给药方案。楼上也有位老师提出了，《策略》原文：“氨基糖苷类药物为浓度依赖性抗菌药物，一日一次给药能有效维持24h血药浓度”？？浓度依赖性抗菌药物是靠PAE而不是24h都能达到有效血药浓度，金老师给出的给药方案：“5mg/kg,加入300ml溶媒，滴注1h”，既然作为预防用药，为什么还要一日一次给药，而且给这么大的量，这不是就增大了不良反应的发生率；而“克林霉素0.6g，100ml溶媒，滴注时间不少于20min”，顶着克林霉素最高浓度用药，这样不都是加大不良反应的发生率吗
2.“基于全身麻醉本身要消除患者的自主呼吸，由呼吸机系统替代支持，期间即使多药联合导致神经肌肉阻滞效应协同，叠加引起呼吸抑制，其用药的安全性仍可得到保证”不知金老师此处的依据是？或者有临床实践证明？有呼吸机和麻醉师在抢救确实方便多了，可是用药风险没有减少啊，而且严重的呼吸抑制导致手术终止怎么办？
3.实际应用中克林霉素联合氨基糖苷类的情况十分少（也可能是我孤陋寡闻）金老师可否列举哪类手术或哪种情况是必须使用克林霉素+氨基糖苷类（如单药不可以，或者无比之更安全的方案）
4.“能按本文安全策略进行，其用药安全性是可以得到保障的”，这个结论再没有验证前是否下的太早

讨论的很热烈啊，看哈热闹

我们医院临床药师再《抗菌药物临床应用指导原则》征求意见稿时就对这种联用提出过，但新版《抗菌药物指导原则》仍有此方案，我们医院临床药学给予医院合理用药建议（文件形式）是避免联合用药，医生也很认可，他们也觉得风险大于获益时安全更重要

好激烈的讨论，学习！

讨论的好热烈，不管怎么说都是为了患者用药更安全~