《对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术预防应用的评论》的回应

《对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术预防应用的评论》的回应

金华广福医院  金寿补
2016年7月13日

在临床药师网发表的《对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术预防应用的评论》（以下简称“评论”）（原文见：http://www.clinphar.cn/thread-338585-1-1.html），以我的 “克林霉素+庆大霉素在围手术期安全应用策略”一文摘要作为切入点（见“评论”开头部分），分为12个部分进行评述，得出了“联合应用克林霉素+氨基糖苷类方案（用于围手术期预防用药）会产生更大的负面影响”（见“评论4”），“容易误导临床医务人员安全用药意识，触发医疗纠纷”（见“评论”“ 摘要”“结论”） ；“全面消除该方案的负面影响，需要来日方长”（见“评论”“ 12”小结）。另外 “评论”对本人提出了3个问题（见评论“8”）。读之，认为很有回应必要。

1、关于“克林霉素+氨基糖苷类”可作手术预防用药问题。

“克林霉素+氨基糖苷类”可用于某些手术的预防用药。国外，如桑福德（Jay.Sanfond）著.范洪伟（等）译.《热病—桑福德抗微生物治疗指南.新译第44版》（中国协和医科大学出版社，2014年第1版.198-210）就有收载。国内，早在1992年戴自英主编的《实用抗菌药物学》第1版，就将其收载用于经“口咽部大手术及经阴道的子宫切除术”；新版“指导原则”前，上海复旦大学华山医院抗生素研究所的“抗菌药物的预防应用”又将该方案用于经鼻窦、鼻腔、口咽部粘膜的脑外科、头颈部和β-内酰胺类过敏的结肠、直肠、阑尾的急诊手术；2006年12月，原上海市卫生局《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）》也将该方案作为β-内酰胺类过敏者的结肠、直肠、阑尾手术的预防用药。

克林霉素、氨基糖苷类、肌松药、全身麻醉药等均有神经阻滞作用，联合应用用药风险增加。“评论”作者提出质疑，要求“指导原则”宣讲团解答无可厚非，宣讲团有义务释疑；但其危言耸听的结论是不可信、不可取，甚至是有害的。

2、关于向本人提出的三个问题。

“评论”一问：“这个研究（“克林霉素+庆大霉素”在围手术期安全应用策略）是为适应2015年指导原则中“克林霉素在庆大霉素列入手术预防用药”条文吗？该问怪怪的，本人难以领会“适应”之含义。研究“安全应用策略”，不单为“适应”“指导原则”，乃是基于国外“指南”、我国“指导原则”已将该方案列入某些手术预防用药选项，更面对术中要多药联用，呼吸抑制风险增加，作为一个医院药师，我希望化风险为安全而去研究，写成论文在省年会上与同行交流。  

“评论”二问：“为什么要首选这个高风险的方案？”。不懂“评论”提出这一问题的原因，因为“指导原则”没有将该方案列为首选，我的“安全应用策略”，更是对其应用的适应证作了一些限制。
“评论”三问：“没有其他可替代的方案吗？”。可在“指导原则”， “表2注2”中找答案；但对头孢过敏患者的脑外科、头颈部手术的预防应用，我找不到更适合的代替方案。

3、关于“禁止联用”与“避免合用”。

“评论7”称：“国际国内权威文献及说明书禁止两者（克林+庆大）联用”。“评论”既没有列出国际文献作证；所列的国内三大文献及两药说明书中也找不到有“禁止联用”。“禁止联用”与“避免合用”是有区别的，“评论”无中生有称：“国际国内权威文献及说明书禁止二者联用”，显然是不严谨、不严肃的。

4、对“评论”提供证据的探讨。

“评论”证据，主要来自“评论”作者自己“掌握”的三大证据。

第一对“克林霉素的安全评价”。“评论”称“输入克林霉素安全性”关键词，获得57篇，经筛查得有效文献36篇，其中来自作者本院资料21篇……（其中死亡9例）”（见“评论1”）。36篇“有效文献”中，居然来自作者本院资料就有21篇！就得出“克林霉素单用即存在极大安全风险”（见“评论”摘要结果），可信吗？

第二对“氨基糖苷类抗菌药物用药安全评价”。又称：“来自作者继教项目，共计（有）氨基糖苷类抗生素相关死亡53例”（见“评论6.2”）。以作者评价克林霉素安全性的逻辑去评价，是否又可得出“氨基糖苷类也是一个单用即存在极大安全风险”的抗生素？若如此结论正确，岂非我国将克林霉素、庆大霉素列入基药目录都错了？将“单用即存在极大安全风险”的药品都列入国家基药目录，是否更“容易误导临床医务人员安全用药意识”？

第三对“克林霉素+庆大霉素”联用。“本人获死亡病例共57例”，“本人多次向妇产科学术会议提出质疑”，得到的答复“……非常重视，多次多人查询国内外文献，但没有发现像您所说的那么多死亡病例”（见“评论4”）。对妇产科学会的答复，作者有何感悟?

有关克林霉素、庆大霉素等的神经肌肉阻滞作用的不良反应。不用说现在的文献，早在1992年戴自英著的我国第一部《实用抗菌药物学》，1982年杨藻宸主编的《医用药理学》等权威文献就有明确记载；文献还要求“克林霉素，每0.6g至少加100ml液体稀释，且需在20min以上滴完”！再者，“评论”所引用32篇文论中（见“评论”参考文献），又有几篇是在上档次的期刊上发表的？

5、对待文献切忌“按需选用”。

例如“评论”引用[22]的论文：“青霉素、头孢菌素过敏患者单用克林霉素代替抗感染用药，都发生大量过敏死亡等不安全案例”，“青霉素和（或）头孢菌素药物过敏占到有过敏（史）的患者的63%”，此段文字虽写得不通，但意思是否可认为：青、头孢过敏患者有63%对克林霉素过敏？如果这一结论成立，那么“克林霉素和青霉素、头孢菌素无交叉过敏”，是否该被推翻？另外，借用“评论”作者方法，输入“克林霉素联合庆大霉素治疗盆腔炎”，从“百度学术”中就可以检索到相关论文891篇，从中可找出标题为：“克林霉素联合庆大霉素治疗盆腔炎xx例疗效观察”；结论为：“克林霉素联合庆大霉素治疗盆腔炎，疗效好、不良反应少、值得推广。”的文章多的是。按“评论”作者之道，是否可以以这些论文为依据，将“克林霉素+庆大霉素”联合应用认定为“很安全”的联合用药方案呢？我以为肯定是错误的！我国论文造假太多，引用应当谨慎对待!

结束语：

恕我直言，“评论”作者这回真的错了。为什么会错？从“评论”中可以读到作者过于陶醉于“克林霉素+庆大霉素”不再列入到“指导原则”的盆腔炎治疗用药方案的兴奋中；死死抱住 “避免合用”教条，以危言耸听的语言进行“评论”，期望“来日方长”中又一次证明“评论”的正确。“避免联（合）用”，在防治必需，特别是在有安全措施保障下，联合应用是允许的。至于对“安全应用策略”的质疑，建议去请教麻醉师，也许麻醉师会给出令人信服的答复。

说实在“评论”还是有意义的，至少以此警示临床要重视用药风险；从另一个侧面更证明，研究“安全应用策略”的重要性和意义。借此机会将我的论文与对“评论”的回复，一起在本网站刊出，欢迎批评指正。

克林霉素 庆大霉素”在围手术期安全应用策略.pdf (157.27 KB, 下载次数: 368)

2016-7-14 17:10 上传

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我不赞同金寿补药师的回复。
简要回提问几个问题（等 空下来慢慢再研究）：
1，克林霉素针剂临床应用相关死亡病例多不多？
2，克林霉素相关死亡病例，都 要待国家杂志发表了，才可被 认定吗？
3，医疗纠纷官司中，律师怎样来理解和介入官司纠纷的，律师按你的回复来应答吗？
4，两篇文章的焦点是：提倡克林霉素+氨基糖苷类抗生素联用？还是反对联用？“避免联用”就是提倡联用吗？  

金药师，没有你的文章，对2015指导原则中的这一条文，同样要作评论。因为有太多的药师在关注这一问题。基层医院的医生护士没有这个精力来研究这个问题，他们只有在医疗纠纷的巨额赔偿的悲愤中，坚持不让自己倒下。不要以为评论是针对你的文，你错了。现在的医疗环境，没有安全，就没有生存。你关注到这个风险，探索了相关防范措施，但在实际医疗中，实施不了，最终给人的概念，就是“安全”。

所提供的证据，不足以成为推翻“克林霉素+氨基糖苷类”列入围手术期预防用药的理由或证据。？----官方拿出列入的证据！这么多医疗纠纷，这么多伤医事件，原因 很复杂，但总不能都 要临床 一线的医护人员来背黑锅，哪一次医疗纠纷事件，不是医院 赔偿了结。
对你的文中提出对我的“证据”质疑，我不认同。因为历年 来的伤医案，医疗纠纷赔偿案，全都 没有上论文发表，发表的不一定是真实全部。不会因为没有发表，就否定客观事实存在。你的回复存在很多不认歌手地方。

[LV.1]初来乍到：
探讨特殊患者（如青霉素和头孢过敏患者）围手术期预防感染两药联用时安全策略问题。

---有卫生部文件（2009）-38号提议的方案（克林，或氨曲南，或两者联合），它没有在出现在发生纠纷时，存在被律师抓住把柄的不利之处。这是我提出反对两者联用的关键要点。我们为什么要拿把柄 送给人家？

1，盐酸克林霉注射液说明书（丁香园，用药助手）

【药物相互作用】
本品可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹 (呼吸暂停)，在手术中或术后合用时应注意。以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。


2， 新编药物学，17 版，87 页--林可霉 素：

【药物相互作用】

（2)避 免与其他神经肌肉阻滞药合用，引起骨骼肌无力、呼吸抑制或麻痹。

有其它更安全的方案，为什么要用这个方案？

从“药物临床评价专委会”引发1 例用药不良反应再评价
辛学俊,浙江省台州市第一人民医院（台州黄岩318020）
2016-04-04

2016-04-01，对一基层医院作抗生素应用调研，引发回顾本地一乡镇医院2012-06-18 严重反应，曾接医院院长来电咨询。详情见丁香园，青霉素皮试（+），口服头孢是否要皮试？ - 丁香园论坛，标题：【讨论】青霉素皮试（+），口服头孢是否要皮试？简况报告如下：
女，47岁，头晕，胸闷，经胸X片检查等，诊断：气管炎，青霉素（+）？（1）改用克林霉素针，静滴；（2）胞二磷胆碱+B6针，静滴2-3分钟时，另口服（3）头孢克洛分散片，在口服头孢克洛分散片后约1分钟后，患者出现过敏休克，经就地医院抢救，面色转红，心跳恢复。后在120急救车心跳二次停搏一次，抢救后恢复。现仍上级医院急救室。
既往史，一直服用阿莫西林片。最后共赔偿11000元，药费（含抢救费）5000元，误工费6000元，第三方介入调解。
1，本人当时点评（网上）：上述病例处理结束了，但话题并没有结束。该病例文化水平不高，认识也不大可能深入分析。

1，1，此病例并不如此简单的头孢克洛分散片可能引发此次过敏休克的致敏源，可能存在内在的体质因素。假如在以后的就诊过程中隐瞒了此次过敏休克的经过。在他处就诊时很有可能不被诊疗医护人员所警惕，有可能再次引发不良反应，所导致后果，可能抢救过来，再获得赔偿，也有可能从此丢掉性命。在他认为，在医院吃你的药，引起过敏休克，就是你医院的错，你也赔偿了，更是你的错。这种认识水准的人在社会大有人在。如果说，你是明智的人，在下次就诊时告诉接诊医生，可能会引起医务人员高度重视，虽然可能在用药选择等方面会受到一些波折，但对其本人的风险系数大减少。
2，本人二次点评（2016-04-03深夜）
报告者咨询：口服头孢克洛分散片后约1分钟后，患者出现过敏休克。考虑青霉素与头孢过敏侧面。 本人事后分析：考虑个体素质。现在考虑：仍关注“克林霉素”一药不良反应。
具体分析：
2，1，用药过程：（1）改用克林霉素针，静滴；（2）胞二磷胆碱+B6针，静滴2-3分钟时，另口服（3）头孢克洛分散片，在口服头孢克洛分散片后约1分钟后，患者出现过敏休克。
2，2，头孢克洛服后1分钟，可以认定还来不及吸收，胞二磷胆碱，整个临床反应报告很少。但克林霉素报告很多。在我退休后发生多例死亡事件，赔偿巨大。
2，3，当时没有对所有药品的厂家，批号作记录，对克林霉素的调查面扩大，存下遗憾，

赞一个，的确，很多已经发表的中文论文数据的准确性有待商榷，作为用药者，应该认识到这两个药物联用的可能危害性，我说的是可能，毕竟还是要遵循P<0.05的准则的。但是对于特殊情况下，不是说就真的不能那么用，权衡利弊，提前做好救治工作，而不是盲目的追随于某几篇所谓的研究论文。

学习

学习。

一直受教育：不要联用，现在是重新更新观念的时候了

谢谢

请问作者：有多少死亡病例是由于 氨基糖苷类+克林霉素 作围手术期预防用药而引起的？
作者附件中将克林霉素0.6g溶于100ml输液，滴注时间不少于20min，这种给药方法可行吗？浓度6mg/ml，已达最高限制浓度，而且克林霉素滴注必须缓慢，宜术前1小时前开始滴注。
作者的观点为何在发布《抗菌药物临床应用指导原则》征求意见稿时不提呢？也许有人提了，但专家委员会应该有更说服力的证据。
国外有专门针对剖宫产预防用药的专著，建议作者看看。

chenzd 发表于 2016-7-15  07:28
请问作者：有多少死亡病例是由于 氨基糖苷类+克林霉素 作围手术期预防用药而引起的？
作者附件中将克林霉 ...

【不用说现在的文献，早在1992年戴自英著的我国第一部《实用抗菌药物学》，1982年扬藻宸主编的《医用药理学》等权威文献就有明确记载；文献还要求“克林霉素，每0.6g至少加100ml液体稀释，且需在20min以上滴完”！】作者的方法也算是有据可循，蓝宝书《中国医师*药师临床用药指南（第2版）》是时间不少于30分钟，但是作者的方法是在连接了呼吸机的基础上给药的，呼吸抑制风险在麻醉师的管控下可以化解吧。

chenzd 发表于 2016-7-15  07:28
请问作者：有多少死亡病例是由于 氨基糖苷类+克林霉素 作围手术期预防用药而引起的？
作者附件中将克林霉 ...

【不用说现在的文献，早在1992年戴自英著的我国第一部《实用抗菌药物学》，1982年扬藻宸主编的《医用药理学》等权威文献就有明确记载；文献还要求“克林霉素，每0.6g至少加100ml液体稀释，且需在20min以上滴完”！】作者的方法也算是有据可循，蓝宝书《中国医师*药师临床用药指南（第2版）》是时间不少于30分钟，但是作者的方法是在连接了呼吸机的基础上给药的，呼吸抑制风险在麻醉师的管控下可以化解吧。