《对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术预防应用的评论》的回应

大连网友，针对广 西某妇保院来信 ，提问：克林对阳性菌耐药率是多少？氨曲南对阴性菌耐药率是多少？-
本人回应：----没有一个准确数据，各地不一样。本人特别强调的，要加强本地区本单位的细菌流行病学调查。


对乡镇医院的抗菌药物应用情况的调研报告

（黄岩老年科协医卫组，执笔：辛学俊）

2015-08-28（一稿）

（2015-09-27修改（二稿））

摘要：

目的，向本地政府提供基层医院开展合理应用抗菌药物继续教育的建议。方法 调研本地区基层医院用药情况，结合自身实际工作经验，提出建议。结果 存在基层医院基本品种少，难以覆盖基本类型细菌感染治疗。需要加强抗菌药物合理用药继续教育，促进用药安全，节省医疗资源，延缓细菌耐药。需要开展本地区细菌学调查，促进药动学药效学理论普及。结论：政府要对科研成果转化为生产力助力。







黄岩区政府：

中国进入老龄化社会，是基本现状。人老病多，用药多，医药费用成本快速增长，社会负担加重。政府为解决百姓就医难，真可谓煞费苦心。可我们是来自卫生圈内的卫生技术人员，看问题与政府角度有共同之处，也有差异所在。

1， 基本品种少，难以覆盖基本类型细菌感染治疗。

近日，因回乡下老家，见一老年病例左下肢红肿（见图1），明显是革兰氏阳性菌，却用抗革兰氏阴性菌为主的药。经咨询，获知没有一代头孢菌素（抗革兰氏阳性菌为主）药。

2 ，加强抗菌药物合理用药继续教育

前期本区因发生一起安全用药事故，而全区停用该药（克林霉林）(近听说基层医院恢复了)。“合理用药”涉及八字：“安全、有效、经济、便利”。要实现这八字，可不是简单的事。谈及安全，涉及“人、药、用、相互作用”四大方面，且互相交叉，互相渗透。仅“克林霉林”一药的安全事件，各地均有发生。上海某医院曾有一护士长自己给自己注射致死。该药的安全应用，关键点是“浓度和速度”两在因素。

对医务人员，主要涉及新知识、新理念的继续教育。不光是基层医院的医务人员，即便是市县级的医务人员，其知识更新参差不齐，差异很大。需要不断结合实际案例，强化继续教育。本人总结大量临床抗菌药物经验总结，全国会议，省内会议，地市会议交流传播，可发生地的医院、科室、医疗组，还尚有蒙在鼓内，真所谓“墙内开花墙外红”！

3，要节省医疗资源，必须加强基层合理用药普及教育。

合理用药，既是医生的事，也是全社会的事。举例，某社区医院一药学主任来电咨询，一临床医生用某头孢药一天一次，药师提出建议，这不符合药动学，遭到医生否定。事实上，青霉素类，头孢菌素类(头孢曲松除外)最基本的合理用药要求，是一天三次。这在大部分用药状态中都没有达到。但没有达到并不是说，不合理用药就是正确的。它往往治不好病，浪费医疗资源，还导致细菌耐药。

4，有关细菌耐药知识的普及教育

抗菌药物是杀灭致病微生物的化学物质。但细菌微生物有一特征：越是接触抗菌药，越能产生抵抗抗菌药物的能力，叫“耐药性”。这是细菌微生物的天然生物学特性。人类斗不过细菌，只能延缓细菌耐药的产生，不能制止细菌的耐药性产生。要做到这一点，需要全社会认知，能不用抗菌药物，尽可能不用抗菌药。如果疾病需要抗菌药物治疗，就应该尽可能缩短抗菌药物使用疗程，缩短细菌接触抗菌药物的时间。其他行业，如养殖业、畜牧业等非医疗行业，也同样需要控制抗菌药物的滥用。但目前整治抗菌药物的滥用，多局限医疗行业的宣传教育发动居多，在全社会的公众教育，仍远远滞后。而细菌耐药的产生，可不分行业，它的致病性和传播性，是全社会发生。

5，加强本地区细菌耐药性的调查研究，指导基层医疗机构的用药。

本地区的细菌流行学研究，是抗菌药物合理应用的基础信息，没有这个数据库，只能按照说明书，教科书，但脱离了本地区的细菌耐药现状，往往治不好病。全国的细菌耐药数据只能反映全国的基本情况，也代表不了黄岩本地状况，我们都有实际案例。

6，加强药动学药效学基础理论研究和总结，指导基层医疗用药

运用这个理论，就能减少药品成本，提高药物疗效，缩短抗菌治疗疗程，减少细菌耐药。这工作是和细菌流行病学研究，紧密联系在一起，需要长期深入临床，结合病例研究，不断总结。

6，政府对科研成果转化为生产力助力

成功的经验需要传播，使科研成果转化为生产力，需要政府干预组织，采取激励措施，使先进的理念迅速传播到基层，为公众的卫生保健服务。

台州晚报2015-08-27：《6年医改，还有多少难题要解？》。此文调研报告不错，面对现状，尊重事实。医疗行为，是个手艺活，如何调动医务人积极性，是医改的重要环节。这里涉及两方面内容：1，基础研究；2，普及教育。基础研究，不能产生直观的经济效益。但其产生连锁的经济价值无法估量。






图1，一98岁老人的左下肢感染

hyxxj1949 发表于 2016-7-15  09:19
我不赞同金寿补药师的回复。
简要回提问几个问题（等 空下来慢慢再研究）：
1，克林霉素针剂临床应用相关 ...

支持！

有争论才有提高

   转摘：温州医学院学报1999年3期P.219“阿米卡星和林可霉素联用毒性观察”；P22l“氯化钙对阿米卡星联用林可霉素急性中毒的解救作用”，是对温州地区1996年7～8月连续3例林可霉素联用阿米卡星致死(温州医学院学报，1998，28(4)：287)的进一步深入的基础研究，研究结果表明：阿米卡星和林可霉素混合液联用组小鼠症状非常严重，注入药物迅即发生行动瞒硼，呼吸困难，抽搐而死；即时组(分开即时注药)症状与混合组相同，但出现相对延迟几分钟，濒死前小鼠呼吸均先于心搏而停止；间隔3h组(1组先注射林可霉素后注阿米卡星，2组先阿米卡星后林可霉素)在注入第一种药时均未发现死亡，在注入第二种药后半小时内部分死亡，症状与联用组相似；大鼠实验结果基本与小鼠相同，验证了此实验结果有一定普遍意义；结果提示，阿米卡星与林可霉素联用的中毒症状和死亡鼠数明显大于阿米卡星或林可霉素单用组(P＜0.01＝，间隔3h先后给药组先林可霉素组小鼠死亡明显大于阿米卡星组(P＜0.05＝，提示两药联用的毒性似与两药的半衰期有关，与给药间隔无明显相关性，只要在体内存在一定的药物浓度范围内，两药联用均有一定危险性。临床和实验均证明呼吸衰竭是死亡原因[1]。

温州医学院学报1999年3期P.219“阿米卡星和林可霉素联用毒性观察”；P22l“氯化钙对阿米卡星联用林可霉素急性中毒的解救作用”，是对温州地区1996年7～8月连续3例林可霉素联用阿米卡星致死(温州医学院学报，1998，28(4)：287)的进一步深入的基础研究，研究结果表明：阿米卡星和林可霉素混合液联用组小鼠症状非常严重，注入药物迅即发生行动瞒硼，呼吸困难，抽搐而死；即时组(分开即时注药)症状与混合组相同，但出现相对延迟几分钟，濒死前小鼠呼吸均先于心搏而停止；间隔3h组(1组先注射林可霉素后注阿米卡星，2组先阿米卡星后林可霉素)在注入第一种药时均未发现死亡，在注入第二种药后半小时内部分死亡，症状与联用组相似；大鼠实验结果基本与小鼠相同，验证了此实验结果有一定普遍意义；结果提示，阿米卡星与林可霉素联用的中毒症状和死亡鼠数明显大于阿米卡星或林可霉素单用组(P＜0.01＝，间隔3h先后给药组先林可霉素组小鼠死亡明显大于阿米卡星组(P＜0.05＝，提示两药联用的毒性似与两药的半衰期有关，与给药间隔无明显相关性，只要在体内存在一定的药物浓度范围内，两药联用均有一定危险性。临床和实验均证明呼吸衰竭是死亡原因[1]。

学习了，问题需要大量临床实浅和总结。

转发此文，先要回顾一下病人家属的一句话:在抢救成功脱险后，临出院前与药师作了一番对话，并拍照纪念。其家属说了二句话：照片不要上网；如果这次出了问题，你医院总要负责的！
就这后一句话，如果抢救 不过来。死亡了，医院里这埸医疗纠纷官司是省不掉的。假如，存在上述配伍禁忌的把柄，更是医院要赔不起！
2016-07-19记录
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氨曲南过敏休克患者历险记
辛栋轶1，林峰1，郑双1，辛学俊2
浙江省台州市第一人民医院（1，肝胆外科，2临床药学 ）

1 基本情况
女，73岁，2013-02-19因腹痛，门诊拟诊为“肝内外胆结石”入院，既往有青霉素、头孢菌素过敏史，出现皮肤红肿瘙痒。既往因“胆囊炎”行胆囊切除手术史30余年，“腹腔肿块”切除手术史18余年，反复右上腹胀痛1 年余，再发4 天。腹部CT检查提示“肝内外胆结石”，白细胞计数(WBC),10.3×109/L,中性粒细胞百分率（N%）79.2，尿隐血阳性，手术指征明确，无手术禁忌症，于2013-02-21行“胆总管切开取石+左肝外叶切除+胆道镜探查+T管引流术。术中见胆总管大量胆汁及泥沙样结石，手术顺利，术后第一天（02-21）WBC 27.5×109/L，N%88.7，给克林霉素1.2，BID；甲硝唑0.5，BID,静滴，术后第二天（02-22），血象继续升高（WBC 35.5×109/L，N%94.4），继续原抗生素方案，至02-24，血常规（（WBC 22.4×109/L，N%92.5）。
2，应用氨曲南第三天过敏休克抢救脱险
02-28，分析患者术后血象明显升高，考虑抗感染效果不佳，改用氨曲南2.0，BID，奥硝唑0.5，BID，静滴，无明显不适。更换氨曲南后，患者体温正常，腹平软，无压痛，伤口敷料渗出减少。至第三天（03-02）输氨曲南数分钟后，于8:58，患者突然诉畏寒，9:00出现意识不清，呼之不应，面色苍白，脉搏细速，血压无法测到，四肢发绀，立即停止输液，更换输液皮管，吸氧，监护，心率160-170次/分，心率不齐，给地塞米松10mg静脉推注，平衡液500ML加多巴胺20MG快速静滴，9:10行肾上腺素1mg肌注，血压116/68mmHg，通知心内科及ICU会诊，发现其心率快速房颤心率，心率最高240次/分，血压101/46 mmHg，查急诊系列项目（血常规、生化、心肌酶谱、血气分析、BNP），内科医生赶到，给胺碘酮150MG+5%葡萄糖，静脉推注，异丙嗪针25MG肌注，停原多巴胺针，改多巴胺150MG+NS 30ML，微泵15ML/H维持，平衡液，葡萄糖酸钙20ML另一静脉通路静滴，建立 第三条静脉通路，给万汶（ 羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液），9:38改多巴胺10 ML/H维持，9:50患者意识转清，予留置导尿。03-04 生命体征平稳。03-06痊愈出院。
3，讨论分析：
3，1，本例患者青霉素及头孢类过敏，改用克林霉素，及改用氨曲南，符合文献【1】精神。但高敏体质者仍是不可预测的高危群体。本例患者在出院时咨询：补充营养，可以吃牛奶吗？我自家中养奶牛，不花钱。临床药师回应：不好说，你家的奶牛打青霉素吗？
3，2，本例术后，用克林霉素+甲硝唑治疗术后感染疗效不佳，显然抗革兰氏阴性菌强度不足，改用氨曲南后，明显有效，症状改善。
3，3，发生过敏休克经抢救脱险后，次日血常规上升（WBC 2 万多），但患者精神很好，无相应严重感染体征，分析认为，这是过敏休克后的应激反应，加强观察，未再作抗菌治疗处理，2 天后血象恢复正常。

文献
【1】《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）--第5 页
（三）抗菌药物品种选择—4 条：.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
2015-11-13整理

【原创】克林霉素输液快速死亡
丁香园：http://www.dxy.cn/bbs/topic/28231995
(2014-05-09)
今早上在公园，见一客人在诉说：前天，一乡卫生分院，给一65岁女性输液，很快死亡。家属砸了卫生分院，又砸了卫生总院。
即了解在总院工作的一亲属：是克林霉素，1.2克，不到1 分钟，死亡。
2014-05-10
补充了解，该患者系糖尿病足，应用克林霉素已6-7天了，最后应用时是1分钟出现急速死亡。如此情况，从药物角度难解释致死达因，可能有原发病因素。
医者赔死者家属19.8万，另加私下送给死者家属1万多。这是当地一村长（即前面公园“客人”）日后在公园见面时告知。
2014-06-20
重提此话题，是因为在备课时，论及盆腔炎经典方案中，中华妇产科专业委员会抗生素组，在2014 年的指南方案中，仍推荐基层医院用氨基糖苷类（庆大霉素）+克林霉素，在丁香园盆腔炎微访谈中，本人向专家提问，2014年指南有何更动？回答，没有更动，考虑基层医院治疗经济性，我回应：在基层更不应推荐。
大专家不是主攻安全用药的，对基层用药风格了解太少，光看到美国2006 年指南荐，不了解中国的基层医疗一线安全用药问题有多严重。

【原创】又是1 例克林霉素相关死亡病例

丁香园：http://www.dxy.cn/bbs/topic/28612476

2014-07-02，11：00
刚从社区卫生站购药回来，听一医生反馈：前天，在一乡卫生院，15岁，女，注射青霉素，克林霉素，突然死亡。大前天，是在上级医院门诊：处方，青霉素，克林霉素，用药。第二天用药，带回乡卫生院注射，死亡。据说，上级医院诊断；心肌炎？
据反馈说，目前，乡卫生院接通知，一律停用克林霉素。
具体细节不很清楚。

【讨论】猝死病人，就是药物致死吗？
丁香园：http://www.dxy.cn/bbs/topic/26688811

2013-10-17
早上得求助咨询电话：
一患者，第一天（前天）；用药：克林霉素+病毒唑+维生素C+地塞米松，静滴，症状好转。次日（昨天），复诊，去地塞米松，同上药，克林霉素+病毒唑+维生素C，静滴完毕，刚接丹参针，丹参药液应认定还在输液管中，未进血管。突然几秒钟内死亡。
咨询：与用药的相关性？
答：宜先作尸体检验。提供全方位分析基础资料，为宜。
2013-10-22
补充信息：第一瓶：生理盐水，250+阿洛西林，6克；第二瓶：5%葡萄糖，250+克林+病毒唑+V-C +地塞米松；次日，去地蹇米松，如上，接丹参后，在1分钟内，呼吸停、血压0。
另侧面获知；17岁时，溺水，曾心肺复苏过。
谈判艰难。
2013-11-09
昨获准确信息；未做尸体检验，赔款30万。
前期，有过一类似猝死病例（曾在全国抗生素学术会议，药讯交流）；22 岁大学生，某火车站实习，胃不适，先某中医院刮痧，后至一村卫生室用药阿米卡星+652-2，前2天无异常，第3 天输液约10分钟，猝死。经尸体检验：主动弓夹层破裂。一轮法院审理，未果。二轮法院判决：卫生室赔几千元。
本例，未做尸检，无疑是缺失真实全面信息的。要对赔30万做评论，就是医院主要责任？也缺乏准确依据。
现在质疑用药问题。4 种治疗用药，混配于一瓶输液，究竟有多少配伍禁忌？我这个一辈子研究配伍的专业人员，也说不清。因为，和输液在一起，有5种药物在相互作用。而所有配伍表，均指一对一的配伍信息，在所有配伍检索表的说明中，都有一句，根据科学发展信息，和当时的配伍条件确定（大意
现在的问题，基层医院，普遍存在多种药物配于一瓶输液。这是习惯思维作怪。为什么一定要这样在操作呢？就不能多配伍一瓶小装量的输液，来分开各药的相互作用，减少相互作用机率呢？也减少纠纷中的把柄？
临床药剂学，在平时 ，无人问津，或少有问津。 在医疗纠纷中，又起大作用！！！！值得反思！！！
2013-11-10
据说，死者家属打人，罚款2万，砸坏卫生站，罚款2万，实际获赔偿26万。
有人提出这样疑问，就不能强制尸体检验吗？死因不明，就高额赔偿吗？
还有人提到这样一件事；现在初中生、高中生患颈椎病较前多。有人作过调研：开革改放以来，中国人青少年身高比前增长27公分，但中小学生的桌椅高度 还是以前标准，上课坐姿是歪着头写字 ，造成青小年发育畸形，颈椎病增多。
意为；管理部门有很多落后形势的管理模式。
2013-11-10
昨天得信息，该卫生服务站撤消，人员撤回总院。
这样看到目前结果：该地区少了一个为当地居民服务的卫生社区。