（转）处方点评疑问咨询

转自辛学俊老师发帖

2013-04-10.收某医院临床药学室发来咨询件，提出处方点评中遇到的下列疑问。要回答下列问题，需要一定的时间和基础情况了解。但这种情况可能各医院处方点也好，实际治疗中也好，都会出现类同现象。

叫临床药学如何点评？有学术问题，也有思维方法问题，也有需进一步与临床 沟通问题。总之，提出这些问题的讨论，对临床药学，对抗生素管理模式，对临床医生的诊疗思路的调整，无疑是一个活生生的靶点，供大家讨论。

序号	问题	所属科室	答案
1	诊断为“手足口病”，选用“头孢噻肟钠联合利巴韦林”是否合理？选用“阿莫西林钠克拉维酸钾联合利巴韦林”是否合理？	儿科
2	诊断为“呕吐”，选用“头孢米诺”是否合理？	儿科
3	诊断为“流行性腮腺炎”，选用“阿莫西林钠克拉维酸钾联合利巴韦林”是否合理？	儿科
4	诊断为“扁桃体恶性肿瘤的放疗”，选用“左氧氟沙星针”是否合理？	放疗科
5	诊断为“鼻咽癌放射治疗；耳鸣”，选用“克拉霉素片”是否合理？	放疗科
6	诊断为“阴道炎”，甲硝唑片与甲硝唑栓同时使用，合理吗？	妇产科
7	诊断为“阴道炎”，氟康唑胶囊与硝呋太尔制霉素阴道软胶囊同时使用，合理吗？	妇产科
8	妇科诊断为“支原体感染”，多西环素片与阿奇霉素颗粒同时使用，合理吗？	妇产科
9	诊断为“念珠菌性阴道炎”，克霉唑阴道片与双唑泰栓同时使用，合理吗？	妇产科
10	诊断为“子宫内膜息肉”，选用“左氧氟沙星片”口服 ；也有用“罗红霉素胶囊” ；也有用“头孢呋辛酯片”	妇产科
11	诊断为“妊娠”，选用“甲硝唑片、复方甲硝唑栓”。甲硝唑说明书上孕妇禁用	妇产科
12	诊断为“人工流产”，处方能否使用抗菌药物？如果能，选用什么抗菌药物？左氧氟沙星片氧氟沙星片、头孢呋辛、头孢拉定可以用吗？	妇产科
13	诊断为“月经紊乱；子宫腺肌瘤”，选用“头孢呋辛酯”是否合理？	妇产科
14	诊断为“阴道炎；支原体感染”，选用“莫西沙星片”是否合理？	妇产科
15	诊断为“关节炎” 选用“头孢拉定胶囊”	骨科
16	诊断为“骨折”，选用“头孢西丁”	骨科
17	诊断为“肋骨骨折”，选用“头孢西丁”是否合理？	骨科
18	诊断为“跖骨骨折”，选用“头孢替安”是否合理？	骨科
19	诊断为“指骨骨折”，选用“阿莫西林钠克拉维酸钾”是否合理？	骨科
20	诊断为“关节炎、关节积液”，选用“罗红霉素胶囊”是否合理？	骨科
21	诊断为“肋软骨炎”，选用“头孢呋辛酯片”是否合理？	骨科
22	诊断为“咽炎、支气管炎”，选用“阿莫西林钠克拉维酸钾联合左氧氟沙星”是否合理？	呼吸科
23	诊断为“咽炎、支气管炎”，选用“阿洛西林联合左氧氟沙星”是否合理？	呼吸科
24	诊断为“胸痛、肺炎”，选用“头孢西丁联合左氧氟沙星”是否合理？	呼吸科
25	诊断为“咳嗽”，选用“左氧氟沙星联合哌拉西林”是否合理？	呼吸科
26	诊断为“腹痛待查”，选用“头孢西丁”联合“奥硝唑”？	急诊科
27	诊断为“腰痛”，选用“左氧氟沙星”是否合理？	急诊科
28	诊断为“软组织裂伤”，选用“头孢克肟分散片”是否合理？	急诊科
29	诊断为“腹痛”，选用“罗红霉素胶囊”是否合理？	急诊科
30	诊断为“广泛性焦虑”，选用“丁螺环酮、帕罗西汀、文拉法辛、奥氮平”联合用药。	精神卫生科
31	诊断为“疱疹性口龈炎”，选用“阿莫西林钠克拉维酸钾”和“甲硝唑”	口腔科
32	诊断为“溃疡性口炎”，选用“头孢西丁联合甲硝唑”是否合理？	口腔科
33	诊断为“腮腺囊肿”，选用“阿莫西林颗粒”是否合理？	口腔科
34	诊断为“黏液囊肿”，选用“头孢拉定胶囊”是否合理？	口腔科
35	诊断为“阻生牙”，选用“克林霉素联合甲硝唑”是否合理？	口腔科
36	门诊处方诊断分别为“膀胱炎”、“尿路感染”、“脓肿”、“HP感染”、“外伤证”、“前列腺炎”、“胸闷”、“宫颈炎、盆腔炎”、“肺癌”、“性功能障碍”、“阴道炎、盆腔炎”、“尿道炎”、“包皮过长”、“急性阑尾炎”等，选用“莫西沙星”。说明书：只用于呼吸道及皮肤软组织感染，38号文件规定：喹诺酮类经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿道感染，其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。	泌尿科
37	诊断为“急性上呼吸道感染；尿道炎”，选用“乳酸左氧氟沙星”	泌尿科
38	诊断为“疣”，选用“头孢克肟分散片”	泌尿科
39	诊断为“肾绞痛”，处方能否使用抗菌药物？头孢硫脒、左氧氟沙星可用吗？	泌尿科
40	诊断为“附睾囊肿”，选用“左氧氟沙星片”是否合理？	泌尿科
41	诊断为“尿道炎”，选用“罗红霉素胶囊联合莫西沙星片”是否合理？	泌尿科
42	诊断为“输尿管结石”，选用“头孢克洛颗粒”是否合理？	泌尿科
43	诊断为“男性不育症”，选用“多西环素片”是否合理？	泌尿科
44	诊断为“血精”，选用“罗红霉素胶囊”是否合理？	泌尿科
45	诊断为“前列腺增生”，选用“头孢克肟分散片”是否合理？	泌尿科
46	诊断为“血尿”，选用“头孢硫脒”是否合理？	泌尿科
47	诊断为“血尿”，选用“头孢曲松”是否合理？	泌尿科
48	诊断为“甲亢”，选用“甘草酸二铵肠溶胶囊”是否合理？	内分泌
49	诊断为“亚急性甲状腺炎”，选用“罗红霉素胶囊”是否合理？	内分泌
50	诊断为腹痛、呕吐能否使用抗菌药物？	内科
51	诊断为“荨麻疹”，选用“左氧氟沙星滴眼液氧氟沙星滴眼液” ；也有选用“头孢拉丁胶囊”	皮肤科
52	诊断为“疱疹”，选用“罗红霉素胶囊” ；也有选用“头孢克肟分散片”	皮肤科
53	诊断为“梅毒”，选用“多西环素”一个月量是否合理？	皮肤科
54	诊断为“隐匿型肾小球肾炎”，选用“罗红霉素胶囊”是否合理？	肾内科
55	诊断为“肾炎”，选用“罗红霉素胶囊”是否合理？	肾内科
56	罗红霉素能否用于手术及有创操作的预防？	外科
57	外伤、软组织挫伤能否预防使用抗菌药物？	外科
58	诊断为“痔”，需要使用左氧氟沙星注射液抗感染吗？	外科
59	诊断为“急性阑尾炎”，选用“头孢西丁、阿米卡星、甲硝唑三联”是否合理？	外科
60	诊断为“胆石症”，选用“罗红霉素胶囊”是否合理？	外科
61	诊断为“甲沟炎；脓肿”，选用“莫西沙星片”是否合理？	外科
62	诊断为“鼻炎”，选用“头孢克肟分散片”	五官科
63	诊断为“胸闷”，选用“头孢曲松” 是否合理？	胸外科
64	诊断为“面痛病”，选用“氧氟沙星滴眼液”是否合理？	眼科
65	罗红霉素胶囊与罗红霉素缓释片的适应症有别吗？为什么？
66	同是注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，康得力（海力生制药）说明书成人可用到3.375g（含哌拉3g他唑0.375g）q4h，而昂利康制药说明书成人每天用药量不超过5g？
67	儿科，5个月，消化不良，选用“多潘立酮混悬液”？有的厂家说明书规定1岁以下小儿慎用，西安杨森的说明书无此规定，我院现使用西安杨森产品

问题过多，欢迎大家针对个别问题展开讨论，不需对所有问题均逐个回答。为便于讨论，序号及原题目最好一并复制。

占位，抽空发表些个人观点。。。

1 诊断为“手足口病”，选用“头孢噻肟钠联合利巴韦林”是否合理？选用“阿莫西林钠克拉维酸钾联合利巴韦林”是否合理？
辛老师回帖：几分钟前遇到本院儿科应主任，（急于接班）三言两语，谈了手足口病的处方：抗生素+利巴韦林---是否合理问题：
他说：手足口病主要主柯萨基病毒等3种病毒，致病后有白细胞升高，C反应蛋白升高，似乎有抗生素应用指征，实际就不需要应用抗生素。至于利巴韦林，更不应该 使用，利巴韦林专项针对呼吸道合胞病毒。手足口病有自愈性。目前的禽流感前期也不应该用抗生素。这是我的看法。
我请他在儿科版发点书面文字，说太忙，最多只能简单几句。

也说两句：手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病。普通病例一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。重症病例继发感染时给予抗生素治疗（以上引自：卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知http://www.clinphar.cn/forum.php ... 3&fromuid=15898）。常规无需使用抗菌药物，但注意到手足口病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，婴幼儿抵抗力差常继发细菌感染，有一定预防使用抗菌药物指征。如2006年《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》（苏卫医〔2006〕9号）即提及，上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染；2、年龄<3岁或>60岁；3、周围血象WBC>10×109/L，N>80%者有预防使用抗菌药物指征（江苏省抗菌药物临床应用管理规范.doc  http://www.clinphar.cn/forum.php ... 0&fromuid=15898）。2012年卫生部转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》则指出，预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染可以考虑使用抗菌药物（卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》的通知http://www.clinphar.cn/forum.php ... 3&fromuid=15898）。
利巴韦林的使用，SFDA（现CFDA）《利巴韦林专题讨论会纪要》对儿科患者使用利巴韦林制剂的建议是，结合现有可检索到的文献，建议利巴韦林制剂限用于危及生命、无可供选择的治疗或者可以选择的治疗无效的疾病（如呼吸道合胞病毒所致的严重支气管炎、肺炎）（利巴韦林专题讨论会纪要 http://www.clinphar.cn/forum.php ... 9&fromuid=15898）。中山大学附属第一医院小儿科教授沈皆平指出，“世界卫生组织早就发布儿童用药指引，利巴韦林有致癌、致畸等的作用，严格限制只用于某些病毒性出血热，但是我国儿科好像把此药当作一般退热药那样应用，值得反思。”（医药经济报报道临床药师网会员热议——处方点评：向左？向右？ http://www.clinphar.cn/forum.php ... 6&fromuid=15898）。《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》则指出：目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。作为医师，根据病情的轻重权衡治疗的获益与风险，当有其自由处方权；作为药师，鉴于争议的存在，个人建议是协助医师做好疗效与不良反应观察监测，个人的倾向性意见不建议上升为判断处方合理与否的高度。另提供的一个信息是，《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治建议（2012年版）》已不再提及利巴韦林的使用，供临床医师参考（2012手足口病防治指南http://www.clinphar.cn/forum.php ... 8&fromuid=15898）。

至于利巴韦林，更不应该使用？，有的省是指导原则是推荐使用而且肌内注射

学习学习下，我们院 利巴韦林和阿昔洛韦是常用的抗病毒药，比如扁桃体炎，上呼吸道感染什么的。

2 诊断为“呕吐”，选用“头孢米诺”是否合理？
“呕吐”只是一个症状，可由多种原因引起，只有诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。建议诊断细化如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征。

3 诊断为“流行性腮腺炎”，选用“阿莫西林钠克拉维酸钾联合利巴韦林”是否合理？
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸传染病，疾病良性且呈自限性，无针对病原的特效治疗，局部治疗：外敷如意金黄散、紫金锭、青黛散。

4 诊断为“扁桃体恶性肿瘤的放疗”，选用“左氧氟沙星针”是否合理？
就诊断而言当属抗菌药物预防用药，一方面预防用药指征未明，另一方面即便有预防用药指征，选用喹诺酮类药亦不合理。

5 诊断为“鼻咽癌放射治疗；耳鸣”，选用“克拉霉素片”是否合理？
未见抗菌药物使用指征，建议诊断进一步完善体现抗菌药物使用指征。大环内酯类有一定免疫调节作用，若系利用其免疫调节作用小剂量长期使用，为超说明书用药，建议对超说明书用药流程管理予以规范。（【文献】大环内酯类的免疫调节作用文献2篇http://www.clinphar.cn/forum.php ... 8&fromuid=15898）

6 诊断为“阴道炎”，甲硝唑片与甲硝唑栓同时使用，合理吗？
合理。例如2009版《国家基本药物临床应用指南》滴虫性阴道炎药物治疗项下记载，治疗首选全身用药，不能仅给予局部用药。