（转）处方点评疑问咨询

7 诊断为“阴道炎”，氟康唑胶囊与硝呋太尔制霉素阴道软胶囊同时使用，合理吗？
对于阴道念珠菌病，二药单用显然都是合理的。联用时，外用制剂吸收入血少，相应的全身不良反应就少，而二药药理上不存在拮抗。临床联用广泛，应视为合理。

8 妇科诊断为“支原体感染”，多西环素片与阿奇霉素颗粒同时使用，合理吗？
二者对支原体均有效，作用机制未见拮抗，对于重症感染，个人意见可以考虑。若是常规普遍联用则有过度使用抗菌药物之嫌。

9 诊断为“念珠菌性阴道炎”，克霉唑阴道片与双唑泰栓同时使用，合理吗？  
双唑泰栓：双唑指的是甲硝唑、克霉唑，泰指的是洗必泰（通用名氯己定）。显然是由于医师对复方制剂组分不熟悉引致的重复用药。

10 诊断为“子宫内膜息肉”，选用“左氧氟沙星片”口服 ；也有用“罗红霉素胶囊” ；也有用“头孢呋辛酯片”  
诊断有不尽完善之嫌，单纯的子宫内膜息肉无需抗菌药物治疗，而患者就诊往往伴有其他症状，如阴道流血、创伤性操作等，有一定使用抗菌药物指征。但预防性使用左氧氟沙星不合理。
女性尿道和阴道解剖位置相近，两个系统的感染易互相蔓延，泌尿生殖系感染常见病原菌为大肠埃希菌、肠球菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌等，近年来支原体、衣原体和淋病奈瑟菌等病原体感染也逐渐增多。喹诺酮类抗菌药对上述大多数病原均具有良好的抗菌作用及抗微生物作用。
但随着喹诺酮类抗菌药的广泛应用，细菌对这类药物的耐药性也迅速产生与播散。我国许多细菌耐药监测资料显示大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药耐药率在50％～60％或更高。2006--2007年度卫生部全国细菌耐药监测网对84所医院监测结果显示，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率达到71．3％，对左氧氟沙星的耐药率为67．2％。我国临床分离大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药的耐药率处于全球前列。对预防用药指征宜按原卫生部（2009）38号文从严掌握。

11 诊断为“妊娠”，选用“甲硝唑片、复方甲硝唑栓”。甲硝唑说明书上孕妇禁用
第一个问题是诊断书写不全，不赘述。甲硝唑美国FDA妊娠用药分类为B，国内《妇产科学》教材也描述孕妇可用，但说明书的法律地位决定了一旦发生医疗纠纷法院必然采用，若坚持超说明书使用，药事管理与药物治疗学委员会备案通过后签署知情同意书是比较不错的选择，对医、患双方均是有效的保护措施，不应异化成医、药个人的意见争执，而置患者意见于不顾。

12 诊断为“人工流产”，处方能否使用抗菌药物？如果能，选用什么抗菌药物？左氧氟沙星片、氧氟沙星片、头孢呋辛、头孢拉定可以用吗？
预防性抗生素的使用可以降低手术流产后感染的风险，应该应用于所有手术流产后的患者。预防性抗生素应在流产术前给予，以获得最佳的效果和产生最小的副反应。应尽可能地缩短抗生素的使用时间以减少副反应发生的风险及预防耐药细菌的产生，多数情况下，术前使用一次即可。（人工流产后感染的预防（美国计划生育协会指南20102）http://www.clinphar.cn/forum.php ... 7&fromuid=15898）
喹诺酮类药物不宜选用。

13 诊断为“月经紊乱；子宫腺肌瘤”，选用“头孢呋辛酯”是否合理？  
参见14楼问题10解答。

14 诊断为“阴道炎；支原体感染”，选用“莫西沙星片”是否合理？
应是有一定临床效果。莫西沙星为呼吸喹诺酮类药，肺泡巨噬细胞浓度为血浆浓度的18.6~70.0倍，女性生殖道浓度也不错，为血浆浓度的1.72倍（说明书描述），从以下方面考虑：1、把药物的主要特性应用于临床；2、出于对莫西沙星肝脏安全性的考虑，欧洲药品管理局（EMEA）限制性使用含莫西沙星的药品，在治疗说明书内适应证急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎的急性发作和社区获得性肺炎时，只有当其他抗菌药都无法使用或治疗无效时，才能使用莫西沙星（欧盟限制使用口服莫西沙星http://www.clinphar.cn/forum.php ... 4&fromuid=15898）；3、价格因素——不建议作为一线用药。

15 诊断为“关节炎” 选用“头孢拉定胶囊”  
主要是诊断不完善问题。临床常见的关节炎主要包括以下几种：类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎、创伤性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎、其他全身性疾病的关节表现包括系统性红斑狼疮、肿瘤、血液病等。
感染性关节炎可以由各种各样的病原体引起，细菌性关节炎又称为化脓性关节炎，是最常见的关节感染，能够导致快速的关节破坏和功能丧失。最常见的成人化脓性关节炎是由金黄色葡萄球菌引起，其报道的比例文献描述略有差异，如《外科学》教材记载可占85%左右，卫生部医政司、卫生部合理用药专家委员会《〈抗菌药物临床应用管理办法〉释义和抗菌药物临床应用培训教材》（482页）则描述波动于37%~65%。链球菌属为引起成人自体化脓性关节炎的第二常见病原菌。对于所有化脓性关节炎患者，指南推荐经验性抗菌药物治疗首先应该覆盖金黄色葡萄球菌和链球菌。感染性关节炎选用头孢拉定合理。

16 诊断为“骨折”，选用“头孢西丁”　
17 诊断为“肋骨骨折”，选用“头孢西丁”是否合理？ 　
18 诊断为“跖骨骨折”，选用“头孢替安”是否合理？  
19 诊断为“指骨骨折”，选用“阿莫西林钠克拉维酸钾”是否合理？
大多数骨折由创伤引起，称为创伤性骨折，相当部分病例应具有预防甚或经验性治疗使用抗菌药物的指征。抗菌药物的选用考虑主要针对金葡菌，骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性，青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用;而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔,且毒性相对较大,故不适宜应用。参考《抗菌药物临床应用指导原则》骨、关节感染的病原治疗，阿莫西林/克拉维酸当可选用（严重病例）。头孢西丁为头霉素类药，抗菌谱类似二代头孢，且对厌氧菌有抗菌作用。头霉素类药物是对付超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的有力武器，头霉素的选择压力，也可以有效地诱导细菌产ESBL酶。个人观点建议对其预防用药指征从严控制。