请大家谈谈呼吸科哮喘病的用药问题（积分奖励）

(美国医学协会期刊和档案期刊 )据11月26日刊JAMA上的一则研究披露，对一个随机性试验的分析表明，应用吸入性皮质激素类药物来治疗慢性阻塞性肺病（COPD）并不能改善患者在治疗一年后的存活率，但却与患者罹患肺炎风险的增加有关联。

      这似乎与我们国内目前的观点大不一样，我们是不是该警惕起来

大家说的真好，学习了！

我刚上呼吸科时，佷不能理解几乎所有支气管哮喘的病人都使用抗生素，为此我查阅了一些文献，总结后与大家分享一下：
  急性呼吸道感染与哮喘发作有密切关系，支气管哮喘易于合并肺部感染的原因主要有以下5点：
①、上呼吸道病毒感染破坏气道粘膜屏障：上呼吸道病毒感染是引起或诱发急性哮喘发作的常见原因。上呼吸道病毒感染除了可直接引起气道的炎症反应,还可作为一种变应原,诱发特异性IgE 的合成，易于继发肺部的细菌感染。
②、哮喘是气道慢性变态反应性炎症性疾病，支气管哮喘患者的气道平滑肌痉挛、粘膜水肿、杯状细胞增生、分泌物增多等病理学改变,使气道狭窄或“气道重塑”,导致引流不畅,再加上纤毛上皮脱落、纤毛—粘液毯转输机制受损,均有利于细菌繁殖,形成肺部感染。
③、平喘药物减低了肺的免疫功能：糖皮质激素是治疗哮喘的最重要药物,尤其在抢救重度哮喘发作病人时常需应用大剂量激素。但是,糖皮质激素可明显地减低全身和肺部的免疫功能,抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力。临床上常用的平喘药氨茶碱也有抑制中性粒细胞趋化的作用。这些平喘药物的使用,均可促进肺部感染的发生和发展。
④、鼻腔感染性分泌物的下流：部分支气管哮喘病人合并有鼻炎、鼻息肉或副鼻窦炎。鼻—肺反射可引起支气管痉挛,感染性鼻分泌物的下流,可引起下呼吸道和肺部感染。
⑤、炎性介质可促进肺部感染的形成：除了IgE介导的速发型变态反应中肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒时可释出组胺等外,文献报告,呼吸道流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌也能合成组胺。由于组胺可使气道上皮细胞的间隙增宽,而使革兰阴性杆菌易于通过气道粘膜屏障,有助于肺部感染的形成。
  因此,急性哮喘发作,尤其是重度哮喘发作病人,几乎都伴有肺部感染。积极地控制肺部感染是治疗这些病人的重要措施之一。合并细菌感染的哮喘患者随着感染的控制绝大多数哮喘症状缓解,而未用有效抗生素控制感染,则哮喘症状迁延和反复。呼吸道细菌感染能加重哮喘病情,在合并细菌感染时,使用有效抗生素与平喘剂同等重要。细菌感染常继发于病毒感染。但细菌感染与哮喘的关系较复杂,难以区分它们间的因果关系。一般认为,对于哮喘轻中度发作,若无合并细菌感染不应使用抗生素。对于哮喘重度发作,虽无合并细菌感染,但消耗以及常使用大剂量皮质类固醇激素而使机体抵抗力下降等原因极易继发细菌感染,且感染后临床表现可不明显,故对哮喘重度发作可酌情使用抗生素。




　

我认为舒利迭长期应用应定期检测肺功能,因其长期应用可以引起肺功能的损害,应引起注意。另外长期应用耐药现象也应引起重视。

舒利迭最常见的是应用于慢阻肺的老年患者，但是也可以用来治疗哮喘，但是价格较贵！一般的年轻哮喘患者，症状并不太严重，哮喘偶尔轻度发作，是否可以使用舒利迭治疗？是否大材小用？

去除病因
避免接触过敏原
治疗和清除感染灶
去除各种诱发因素
静脉用糖皮质激素: 氢化可的松,地塞米松
支气剂管扩张:舒喘灵雾化吸入,氨茶碱静脉滴注

复方制剂B2受体激动剂/糖皮质激素吸入剂疗效大于B2受体激动剂+糖皮质激素吸入剂。

虽然氨溴索在治疗严重病例时推荐使用30mg，但是有研究报道大剂量氨溴索可能通过对多种炎症因子的抑制起到良好的治疗作用，在COPD急性加重期使用，降低肺泡张力，可明显减轻患者咳嗽、咳痰、喘息等临床症状，和使用常规剂量的氨溴索或不用氨溴索相比，总有效率和临床控制率明显增高，同时副作用轻微.就氨溴索的使用剂量问题，临床药师与临床医生进行了大量的深入讨论，目前主张氨溴索起始剂量60mg~120mg bid 静脉滴注，重症患者可用至600mg.

很有启发哦！全面、新颖，于临床应用很有参考作用。

请注意区分心源性哮喘和支气管哮喘。

心源性哮喘是一种急性发作的哮喘病，是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘。如果把它与支气管哮喘或者高血压、甚至感冒相混淆，延误治疗，会导致病人死亡，严重危害到了患者健康。

支气管哮喘是一种慢性气道炎症，是最常见的一种哮喘。大多由多种细胞参与而成，如肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等。患者发病时会经常在夜间或凌晨出现反复的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但一般可以自然缓解或经药物治疗缓解。
心源性哮喘症状与支气管哮喘症状相似，所以很多人就会误认为是支气管哮喘从而延误治疗
区分心源性哮喘和支气管哮喘主要可以从以下几个方面着手：

　　1. 心源性哮喘容易在夜间发作，通常表现为夜间睡眠中突然因发憋醒来。坐起来后会有所缓解。

　　2. 心源性哮喘患者一般有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。支气管哮喘患者有哮喘发作史、个人或家族过敏病史。

　　3. 心源性哮喘一般多见于中老年，而支气管哮喘多见于青少年。

　　4. 心源性哮喘发病无季节之分，支气管哮喘多发于秋冬。

　　5. 心源性哮喘患者经X片检查可见肺部淤血及左心增大，而支气管哮喘患者心脏正常、肺野清晰或透亮度增高

　　知道如何区分心源性哮喘和支气管哮喘，可以在发病时对照病症，及时认识，抓紧时间到医院就诊，避免延误病情。

心源性哮喘，需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱实施抢救，目的在于扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏的负但，缓解肺水肿症状;并能抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。
吗啡对呼吸中枢有选择性的抑制作用，治疗量的吗啡可使呼吸频率减慢，每分钟呼气量和潮气量减少。所以治疗支气管哮喘时应禁用吗啡。
　　吗啡还可促进释放组胺类活性物质，使气道痉挛加重。所以在临床上，吗啡禁用于支气管哮喘病和肺源性心脏病病人。
支气管哮喘推荐使用气雾剂
其屋脊主要是β2受体激动剂;
沙丁胺醇气雾剂，商品名喘乐宁;
叔丁喘宁气雾剂，商品名喘康速
沙美特罗替卡松气雾剂，商品名舒利迭