请大家谈谈呼吸科哮喘病的用药问题（积分奖励）

对于哮喘患者，我们临床药师应加强患者的用药教育。

患者有条件可使用气雾剂，干粉等。
但是他们对这种药品的使用方法不很了解，很可能按时用药，但实际吸入肺中的有效浓度很低，甚至没有。
临床药师要做好这方面的宣教工作。

对于处在哮喘严重急性发作期的患者，通过静脉滴注氨茶碱、糖皮质激素，可以迅速的控制患者的哮喘症状，另外还可以在出入量和电解质监测下适当的补充液体，以维持患者的内环境的平衡。
另外要了解诱发哮喘的各种因素,，找出具体的诱发因素，以及避免诱因的方法；戒除烟酒；忌肥甘厚味及海腥发物；慎用禽蛋类、鲜奶及乳制品；注意保暖，避免着凉感冒。
还有在采用糖皮质激素吸入剂型时，可能诱发口腔和食道霉菌的感染及声音嘶哑或上呼吸道的不适，通过每次用药后的漱口可减少其发生率。

支气管哮喘（以下简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。其诊断要点为：
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：① 支气管激发试验或运动试验阳性；② 支气管舒张试验阳性；③ 最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20%。
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。分为轻度、中度、重度及危重度急性发作（表-1）。慢性持续期指在相当长的时间内，每周均有不同程度和（或）不同频度的症状出现。分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期（表-2）。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
治疗哮喘有两个主要目的：一是有效控制急性发作，减轻症状，降低哮喘死亡率。二是减少或防止发作，防止发生不可逆气流受限，保持正常活动和改善生命质量。治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。控制药物指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。缓解药物指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。
药物治疗方面，根据不同病情、哮喘分期和分级，选择不同药物和采取不同给药途径。如吸入、口服、皮下、肌内或静脉注射等。首选吸入途径。哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应性（表-3）。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需制定长期治疗方案以预防再次急性发作。长期治疗方案的确定应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案（表-4），采用阶梯式治疗原则。如果使用的治疗方案不能使哮喘得到控制，则应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。一般先减少吸入激素，然后撤除LABA，最后停吸入激素。
表-1.哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点        轻度        中度        重度        危重
气短        步行、上楼时        稍事活动        休息时       
体位        可平卧        喜坐位        端坐呼吸       
讲话方式        连续成句        单词        单字        不能讲话
精神状态        可有焦虑，尚安静        时有焦虑或烦躁        常有焦虑、烦躁        嗜睡或意识模糊
出汗        无        有        大汗淋漓       
呼吸频率        轻度增加        增加        常>30次/min       
辅助呼吸肌活动及三凹征        常无        可有        常有        胸腹矛盾运动
哮鸣音        散在，呼吸末期        响亮、弥漫        响亮、弥漫        减弱、乃至无
脉率（次/min）        <100        100～120        >120        脉率变慢或不规则
奇脉        无，<10mmHg        可有，10～25mmHg        常有，>25mmHg        无，提示呼吸肌疲劳
使用β2受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值百分比        >80%        60%～80%        <60%或<100L/min或作用时间<2h       
PaO2(吸空气)        正常        ≥60 mmHg        <60 mmHg       
PaCO2        <45 mmHg        ≤45 mmHg        >45 mmHg       
SaO2(吸空气)        >95%        91～95%        ≤90%       
PH                                降低
注：PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；SaO2：动脉血氧饱和度；1mmHg=0.133kPa

表-2.哮喘病情严重程度的分级
        症状        夜间症状        FEV1和PEF
间歇状态（第1级）        <1次/周，短暂出现        ≤2次/月        FEV1占预计值的百分比≥80％或PEF≥80％个人最佳值，变异率< 20％。
轻度持续（第2级）        ≥1次/周，<1次/天，可能影响活动和睡眠        >2次/月，<1次/周        FEV1占预计值的百分比≥80％或PEF≥80％个人最佳值，变异率20％～30％。
中度持续（第3级）        每天有症状，影响活动和睡眠        ≥1次/周        FEV1占预计值的百分比为60％～79％或PEF60％～79％个人最佳值，变异率>30％。
重度持续（第4级）        每天有症状，频繁出现，体力活动受限        经常出现        FEV1占预计值的百分比为<60％或PEF<60％个人最佳值，变异率>30％。





表-3.哮喘急性发作期治疗方案
   分度
                      轻度             中度                 重度-危重度

                  pMDI吸入           pMDI吸入            射流雾化吸入
β2受体兴奋剂      或干粉吸入          或干粉吸入            静脉滴注
                  控释片口服          或射流雾化吸入
                                      控释片口服
               
茶碱类            口服控释片          口服控释片或          静脉滴注
                                      静脉滴注

                                      pMDI吸入              射流雾化吸入
抗胆碱药                              或干粉吸入
                                      或射流雾化吸入

糖皮质激素       pMDI吸入            pMDI吸入
                 或干粉吸入           或干粉吸入             静脉滴注
                                      或口服

其它                                                         氧疗
                                                             必要时机械通气
                                                             维持水电解质和
                                                             酸碱平衡

表-4.哮喘患者长期治疗方案的选择
严重度        每天控制治疗药物        其他治疗选择
间歇状态（第1级）        不必       
轻度持续（第2级）        吸入激素（≤500μgBDP或相当剂量其他吸入激素）        缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂
中度持续（第3级）        吸入激素（200～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效β2受体激动剂        吸入激素（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）、合用缓释茶碱，或
吸入激素（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）、合用口服长效β2受体激动剂，或
吸入大剂量激素（>1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），或
吸入激素（500～1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素）、合用白三烯调节剂
重度持续（第4级）        吸入激素（>1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效β2受体激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物，如缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效β2受体激动剂、口服激素

1.支气管哮喘的治疗中，一些呼吸专科医师对多索茶碱、茶碱、氨茶碱等类似制剂的药理机制并不十分了解，有的时候可以看到同时应用好几种同一机制的药物。
2.文献资料显示：氟喹诺酮类药物对茶碱代谢的影响较大，而大环内酯类药物对其代谢影响较之小，提倡氟喹诺酮类药物用于支气管哮喘患者合并肺部感染时应慎用。由于我院现在还没有开展茶碱项目的血药浓度监测，所以去咨询了专科医师的意见。在这个问题上，一些初级医师有意识到有相互作用，但问及中级乃至主任医师时，他们都一口回答影响是微小的。实际情况是这样的吗？
3.说明书及药典中均提及“氨溴索不可与中枢性镇咳药同用，以免稀化的痰液堵塞气道”。但实际临床中，这样的联用非常多见，如福尔克定与氨溴索等。医师回答这个问题时说，还没有见到这种意外情况出现的病人，事实疗效说明配伍是可行的。而且现在中枢性镇咳药的镇咳效果较好，做成复方制剂后应用更多，如磷酸可待因溶液、复方福尔克定溶液等等。一些医师甚至拿这个作出反例，说复方制剂中不是也添加了化痰祛痰的成分吗，加用氨溴索怎么就不行了呢？
4.还是一个老话题。关于氟喹诺酮类药物的细菌监测结果、卫生部文件规定等等就不一一说了，呼吸科如何更加合理的使用氟喹诺酮类药物来抗肺部感染，更好的控制细菌对氟喹诺酮的耐药率。

头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨茶碱有配伍禁忌，但医生在患者有慢性阻塞性肺病及阻塞性肺气肿时仍要使用上述两药并加用左氧氟沙星，不知机理是什么

对儿童哮喘的诊断：
(1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；
(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
(3)支气管舒张剂有显著疗效；
(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；
(5)对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：
①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；
②以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)。在进行以上任何1种试验后的15～30min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。

对于哮喘病人的吸入剂的正确使用直接关系到治疗效果，大多数病人对于气雾剂的使用方法不慎了解，这需要临床药师的服务，教授患者正确的吸入方法。正确吸入方法：先深吸入一口气，尽量将气呼出，然后将吸嘴放入口中，缓慢深吸气，一边吸气，一边喷药（呼气时不要对着吸嘴），屏住气5-10秒，在缓慢恢复呼吸，然后用清水漱口。（含激素气雾剂可使声音嘶哑、念珠菌感染漱口后可减少激素不良反应。)

美国支气管哮喘诊疗指南更新(一)

--------------------------------------------------------------------------------

    2007年支气管哮喘诊疗进展中一项重要事件,是美国国立卫生研究院心肺血液研究所(NHLBI)发布了第三版美国国立哮喘教育和预防项目(NAEPP)—《哮喘诊断和管理指南》。该指南以病理生理学、临床药理学、循证医学以及新治疗方法学等研究领域的近期进展为基础进行编写,其内容给人以深刻印象,信息量亦由1997年的150页增长至2007年的350页以上,标志着人们对于支气管哮喘的认识在过去10年中的迅速发展。现摘译部分重要内容如下,与读者分享。



    2007 NAEPP指南的更新要点

     主要宗旨保持不变 对患者哮喘的严重程度分级并给予经循证医学证实有益的相应治疗。

     哮喘病情严重程度分级1~4级(间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续)与以往保持一致,仍根据常用的肺脏损害指标(日间症状、急救吸入药物的使用频次、肺功能等几项内容)来评定。

     新指南更新重点 如何更好地评估哮喘病情严重程度和控制治疗哮喘的新观点。

     指南强调了近期肺功能损害和远期危险因素,将其做为哮喘控制水平分级的评价指标。修改部分为,需要口服激素来控制的急性发作频次,被加入了远期危险因素的评定指标中。

     哮喘控制水平分级主要根据患者就诊时的疾病状态来判定,使用与严重度分级相同的损害指标,同时还加入了几份调查问卷(哮喘控制测试-4周回顾、哮喘控制调查问卷-1周回顾、哮喘治疗疗效评定调查问卷)来追溯患者就诊前1~4周的肺功能损害情况。

     成人支气管哮喘治疗的两项新建议 抗-IgE抗体奥马佐单抗(omalizumab)以及哮喘中度持续状态的首选治疗方案。

     新指南强调合理增加类固醇激素剂量以及联合应用奥马佐单抗(这在既往的指南中未曾涉及)。美国 FDA已批准奥马佐单抗用于变态反应性疾病患者的反复急性发作,但不建议用于肺功能低下或有频发症状的患者。同时FDA在2007年还发布了奥马佐单抗的使用警示。有报告提示,对奥马佐单抗(商品名Xolair)的过敏性反应可以发生在注射不同剂量后的不同时间,且不仅仅出现于首次使用时。FDA建议临床医师在使用奥马佐单抗时,对可能发生的不良反应做好准备。目前对于患者注射后应该监护的时间尚缺乏统计研究,无法提出好的建议,需临床医师自行谨慎处理。

     第二项建议,考虑到长效β受体激动剂(LABA)的潜在不良反应及危险性,对于小剂量吸入皮质类固醇激素(ICS)/ LABA联合制剂效果优于双倍剂量ICS,而首选使用前者的观点需收回再行评定。但2006年全球哮喘防治协议(GINA)基于大量文献显示了小剂量ICS/LABA治疗的临床优越性,仍继续支持小剂量ICS/LABA联合治疗。

   

    新指南哮喘治疗的挑战性新观点

     1. 如何更好地完成降级治疗

     2007年5月,《新英格兰医学杂志》进行了一项临床问卷调查,其目的是调查临床医师对于哮喘轻度持续状态,且已用中等剂量ICS控制病情的哮喘患者最佳降级治疗方案的观点。读者被要求在以下三种观点中选择支持一项1) 根据哮喘症状按需使用ICS/沙丁胺醇联合吸入剂;(2) 间断使用ICS并联合使用白三烯受体拮抗剂(LTRA);(3) 每日一次ICS/LABA联合制剂。结果表明,在美国以上三项观点支持率相当。

     NAEPP指南指出,间断使用或者每日一次使用类固醇激素吸入剂(观点1和3),或使用LABA(观点3),是否值得推荐,尚缺乏足够的数据分析。间断使用ICS并联合LTRA的方法(观点2),由既往的“推荐治疗方案”改为 “备选但不推荐首选治疗方案”。大部分人均认为需逐步降级治疗,但在同一级治疗时如何更好的降级呢?

     NAEPP指南中将有关哮喘治疗的两项临床研究做了对比,结果令人诧异。在第一项研究中,美国肺科联合会及哮喘临床研究中心(ALA-ACRC)将500例轻度持续状态并以小剂量ICS控制病情的哮喘患者,随机分组后给予不同的治疗方案:继续原来每日两次小剂量ICS,降级至每日一次LTRA单药治疗,或降级至每日一次小剂量ICS/LABA联合治疗。

     结果第1秒钟用力呼气容积较原始值降低20%以上者降级治疗失败率以LTRA组最高(增高60%)。该研究提示,每日两次ICS可降级至每日一次ICS/LABA治疗,并将ICS剂量减半。

     第二项研究同样为随机大样本临床研究。该研究纳入455例哮喘轻度持续状态患者,比较使用ICS/LABA的效果。每日两次小剂量ICS病情控制良好的患者随机选择降级至4种治疗方案:①按需使用LABA单药;② 按需使用小剂量ICS/LABA;③ 每日两次小剂量ICS;④ 每日两次小剂量ICS/LABA。

     结果显示,3个ICS治疗组的主要研究终点无明显差异,但按需给予小剂量ICS/ LABA(沙丁胺醇),在到达主要终点时,相当于ICS减药1/4剂量。

     上述研究结果表明,在哮喘轻度持续状态患者中,每日一次小剂量ICS单药治疗,就可能达到良好的哮喘控制状态。

     2. LTRA可作为哮喘备选药物,而非首选

     在新NAEPP指南中仍推荐LTRA类药物作为哮喘持续状态的二线治疗药物。数项研究表明,在哮喘治疗中LTRA类药物可能系皮质醇激素之外的多余治疗措施。哮喘临床研究网(ACRN)进行了随机交叉试验,在以小剂量ICS联合LTRA治疗一段时间并控制良好的患者中,进一步观察LABA/LTRA联合治疗是否可以代替ICS/LABA方案。

     当3个月后基本疗效参数达到了治疗失败的标准时,此项研究终止。结果显示了LABA/LTRA治疗效果的明显劣势(ICS/LABA治疗失败率仅9%,而LABA/LTRA治疗失败率达26%)。该结果对于基础肺功能正常及不正常的患者均成立,提示对于接受LABA的患者,LTRA不能取代ICS。

     ALA-ACRC进行了一项随机、大样本临床试验(n=480),对已有治疗方案未使病情达到控制的哮喘患者,加用LTRA(孟鲁司特)或茶碱类(theophylline,Theo)药物后进行比较。尽管哮喘控制调查问卷评分和基础肺功能显示,这些患者较ACRN试验中的参与患者病情更为严重,但研究结果与ACRN试验一致,即在已有治疗的基础上加用LTRA或Theo并不能改善基础病情(包括肺功能、急救吸入剂的使用频次、急性发作频次)。

     在此项试验中,20%~25%的患者未接受ICS吸入剂治疗,由其所组成的亚组分析显示,加用Theo(而非LTRA)可改善肺脏损害的数项指标(肺功能、急救吸入药物使用频次),但不能改善急性加重频次。这提示小剂量Theo可能在极轻度哮喘治疗中占有一席之地,但还需进一步研究证实。

     研究者同时提出了目前指南所建议的治疗方案在临床上需要注意的几个问题。其一,尽管已有明确证据显示患者病情控制不佳,但仅有74%~79%的患者接受了ICS吸入剂治疗,另外14%~20%的患者仍使用单药LABA治疗,而未加用ICS。其二,患者对口服药物治疗的顺应性在整个研究过程中逐步恶化,在24周治疗结束时,顺应性已从79%降至60%。以往人们认为,在临床试验中治疗措施的执行状况是最佳的,且患者对口服药物的顺应性通常是较好的,而在此项研究中发现的情况并非如此。

     对LTRA类药物的另一个重要研究领域是儿童哮喘,尤其在那些仅雾化吸入布地奈德和色苷酸钠进行治疗的幼儿(<4岁),加用LTRA类药物(如孟鲁司特)已得到FDA的批准,而LABA尚无此适应证。

     一项随机试验显示,对于哮喘间歇状态患儿(2~14岁)急性发作,LTRA的治疗效果与上呼吸道感染有关。与安慰剂相比,LTRA可轻度减少急诊就诊率、症状以及因疾病误课时间。入选试验的儿童都有频繁急性发作,按新的NAEPP指南标准不能被归入间歇状态。对于这些患者,新指南建议至少给予小剂量ICS,ICS对于减少急性发作频率的疗效似乎优于LTRA。

     虽然LTRA被认为可作为急性发作控制药物中类固醇激素之外的备选药物,但根据以上研究结果,其仅能作为辅助治疗而不能替代哮喘急性发作初期类固醇激素的治疗。(未完待续)

上面各位楼主的意见都很好了,但我觉得现在的诊疗还很不规范.虽然全国也出台了哮喘的诊疗指南.很多地方还是以经验治疗为主.但我觉得在其它治疗同时加入抗过敏治疗如酮替芬等