药历书写大家谈，欢迎参与

个人认为血型、血压、心率无需填写（血压、心率只对有心脑血管疾病患者有临床意义）。应添加体表面积（对特殊人群用药有参考价值）。
临床诊断要点建议放在初始治疗方案中（它是对本次入院诊断依据是否充分的分析，也是初始药物治疗方案的基础）。
对于工作药历无需点评（只有教学药历需要点评，工作药历难道需要我们自己点自己吗？）
出院后不但需要做用药教育还应交待用药监护事项。

仅供参考，谢谢！

建立日期：    年   月   日                      建立人：         

姓名                性别                出生日期                住院号       
住院时间：       年    月    日        出院时间         年    月    日
籍贯：        民族：        工作单位：
联系方式       
身高(cm)                体重(kg)                体重指数       
血型                血压mmHg                心率(次/分)       
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）       
主诉和现病史：
既往病史：
家族史：
既往用药史：
过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：


药物不良反应及处置史：
主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断和鉴别诊断要点：

治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：
对因治疗原则：
对症治疗原则：

主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)

药物间相互作用和配伍禁忌分析


药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见； （4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。（9）对患者的用药教育与出院带药教育。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
5、内容多时，可自行加页。

药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见)

临 床 带 教 老 师 评 语(对教学药历的评语)


药 学 带 教 老 师 评 语(对教学药历的评语)

患者是医保、自费是否应在首页中体现，因为直接和患者的经济有关。

药历中我会把用药情况、患者体征、各项检查结果放在一张表中，可以看出患者在用药前后各项体征的变化，用以确定疗效！

来学习

学习

药历是开展临床药学监护的重要文书，药学监护分为一、二、三级，依据患者的临床指证和检查报告来区分。因此在药历中应体现监护级别。又因患者病种不同，药历内容项目上应有各自特点，更加贴近实际工作需要。

梦竹烟云 发表于 2014-4-21  16:28
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第一，过于繁琐，针对药学方面重点不够突出；
第二，针对上级药师需要审核的部分不到全部内容的一半；
第三，要求过多，容易使之成为回顾性药历，不易体现即时参与性；
第四，这是针对学生的教学药历，针对一线的临床药师意义不大。

之前曾经带过用这种药历的本科生，无论怎么引导她们，结果都是无一例外的将药历作为找医师用药失误或者错误的檄文了，了解了学校要求后发现学校要求几乎每个药物都要做到分析，毫无重点，意义何在？更别谈药学服务、药学咨询、药患纠纷解决等等。

药历绝不应该是病历的复制品。药历作为患者用药的凭据及药学教学、科研的资料，临床药师应对患者的病情及治疗方案(特别是用药方案)和临床药师的建议等详尽描述，并对治疗结果做出分析。评价在药物使用方面哪些应用得好，哪些地方在以后的医疗活动中需同临床医生交流。若能对不同用药方案做出药物经济学分析更好。药历是药师对患者进行个体化药学诊断、治疗评估等判断性服务的书面证明文件。药历应从药师首次接触患者时就开始独立建立，不是通过医师与护士病历再加工而成。