药历书写大家谈，欢迎参与

学习了

学习了。

重点记录诊断与用药是否相符，用药后的疗效、ADR，治疗中剂量调整、停药、换药的理由。最后分析整个疗程合理性。

cheny4105 发表于 2014-4-18  10:17
有没有精神病专科医院的药历？

慢性病药历周期太长

对于一些老年患者，药历除了记录患者的基本情况，还需对患者前期延续性治疗进行评估，提出自己的见解与建议（实验室检查）；在住院治疗期间，借鉴指南等知识，分析患者的治疗方案；记录药物的使用方法等，可能的药物不良反应的实验室检查等

写药历心得：由于每个人的水平不一样，建议药历格式可以分为初级水平格式、中级水平格式、高级水平格式，自己评估。作为初级水平一员，个人觉得药历怎样详细都不为过。其中“主诉”可以知道患者因何情况入院；“现病史”可以了解问诊的思路，熟悉了自己才会采集病史，然后自己写现病史，形成良性循环；“体格检查”有助于掌握疾病的阳性体征；“辅助检查”激励自己掌握辅助检查结果的意义。“病情及治疗方案分析”只有先对疾病进行了学习，才能对治疗方案分析。“治疗药物监护”“患者用药教育”药师的根本。“更改治疗方案分析”治疗过程的跟踪。“药物治疗总结”完整的治疗过程回顾、合理性和不合理性评价，帮助药师对患者治疗经过的整体掌控，有助于临床思维的建立。用药教育或干预总结，有助于使药师意识到是治疗团队的一员，激励自己不断学习、不断进步，成长为合格 的一名临床药师！

患者的基本信息肯定要有，但是我觉得基本信息部分可以整合一下，比如说既往病史和既往用药史，整个药历应该有临床药师的思维模式，惭愧的讲，我现在写药历都是照搬病历，稍作改动，好多东西自己都认为没有意义，但是要应付检查要应付一些要求比如数量，还有在临床实践比较少，工作开展不好等等制约着药历书写的应付性，真正的药历应该主要书写，对患者的用药教育，提高患者用药的依从性，对医生提出的合理化建议，包括口服药物、静脉药物的相互作用，在药物总结部分应该书写在此次对患者监护的过程中自己的心得体会，并总结患者遇到的问题，应该建立我们临床药师自己的思维模式，而不是照搬病历，这就需要我们真正的讲临床药学开展起来，才能写出真正的药历！

供参考药历模板。
欢迎大家根据以下内容具体分析写药历的注意事项、自己写药历的经验以及对书写药历的看法：

建立日期：    年   月   日                                     建立人：         

姓名                性别                出生日期                住院号       
住院时间：       年    月    日        出院时间         年    月    日
籍贯：        民族：        工作单位：
联系方式       
身高(cm)                体重(kg)                体重指数       
血型                血压mmHg                心率(次/分)       

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：       

主诉和现病史：

既往病史：

家族史：

既往用药史：
既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。

入院诊断：

出院诊断：

临床诊断要点：
本次入院诊断要点。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。

初始治疗方案：
1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。
2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。
3.明确药学监护要点。

药物治疗日志：
1.药物治疗日志记录内容应包括：
（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；
（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；
（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；
（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；
（5）对患者的用药教育与出院带药教育。
2.每次记录应有签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3.在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

药物治疗总结：
治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。


供参考临床用药分析模板：

患者性别                年龄                体重（kg）                身高（cm）       

临床诊断：       

药物治疗方案：
包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。

用药合理性分析：
可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价
1.选用药品与临床诊断是否符合；
2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；
3.是否存在配伍禁忌；
4.是否存在药物相互作用；
5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；
6.医嘱或处方的书写是否符合规范；
7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。

还从来没听说过有药历一说，今天学习了

缩影 发表于 2014-4-19  13:14
供参考药历模板。
欢迎大家根据以下内容具体分析写药历的注意事项、自己写药历的经验以及对书写药历的看法 ...

这个就是教学药历的模版嘛，在实际临床工作中太烦琐了，