【讨论】应该正确理解止痛药的“无天花板效应”

引子——
一基层医疗机构的药师咨询：有一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片（10mg*10片）。药师审方认为超剂量，拒绝调剂。遭到肿瘤科医生训斥：你们都没有参加培训，癌痛用药“无天花板效应”，以患者不痛为标准。继而再签名，让药房发药。问题是这个“无天花板效应”真的没有剂量限制吗？如果患者一天用1000mg/2000mg……都可以吗？
我翻了一下关于癌痛规范治疗的相关培训资料：确实都是提出吗啡类药物用于癌痛治疗没有“封顶”剂量的表述——大量临床实践证实，癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见。有学者认为疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必担心。我认为，针对原来对吗啡类药物普遍存在的所谓“成瘾性”的错误传统观念，使许多癌痛患者因没有使用足够的药物剂量，有效缓解疼痛而言。上述表述是对的。但是，有“矫枉过正”的感觉。
1、盐酸吗啡作为止痛药，确实有“无天花板效应”一说，1998年11月17日国家SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中有“对癌症病人镇痛使用吗啡应“由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。
2、阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药的“无天花板效应”是相对于非甾体抗炎药“天花板效应”（即：当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，只有药物不良反应的增加。“无天花板效应”则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强）而言的。因此，所谓“无天花板效应”并不是说药物剂量可以无限大。
3、癌痛治疗“无天花板效应”用药，是针对原来临床普遍存在的所谓吗啡“成瘾性”认识，不敢使用足够药物剂量，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解的现象提出来的。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，是可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。当然，用药剂量应该在达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间寻求一个平衡点。
再回到提出的问题，用于癌痛治疗的吗啡缓释片，根据“无天花板效应”该如何确定其一天使用剂量呢？癌痛治疗，首先要对疼痛进行评估，执行阶梯给药；按时给药；个体化给药。在治疗晚期癌症病人疼痛时，除药物等治疗措施之外，还应重视心理因素的干预与抗抑郁焦虑治疗。
一般情况下，癌痛治疗的“三阶梯方案”能缓解大多数癌性疼痛。但对于严格按照“三阶梯方案”治疗而效果不佳的疼痛。譬如：①癌症晚期，三阶梯止痛无效者；②广泛转移癌症；③头颈部肿瘤侵犯颅底者；④胸部肿瘤和腹部肿瘤所致的顽固性癌痛患者；可以选用其他一些侵入性的治疗手段。如：神经破坏性治疗——在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物。常用的为局麻药及神经破坏药，如利多卡因、乙醇、酚及高渗盐水等使一定的神经破坏而起止痛作用；患者自控镇痛——采用植入式自控药物输注泵经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药止痛；脑室内给药——脑室给药方法是近年来新兴起来的治疗癌痛的方法，具有疗效肯定、用药量小、止痛时间久等特点，效果理想。众所周知，人脑的第三脑室周围存在着丰富的吗啡受体，这种受体与吗啡结合可以产生明显的镇痛效果。脑室内注射吗啡的剂量可以先从最小剂量开始，随着病人需要，止痛药量逐渐增加，但最好不要超过60mg/天。而不是一味地盲目增加药物剂量。

学习了，谢谢。

学习了，谢谢。

严格按照“三阶梯方案”治疗

应该按照“三阶梯方案用药”“！

学习了，O(∩_∩)O谢谢

想听听大家的真实意见：
1、你遇到过麻醉药品超剂量用药的情况吗？最高日剂量是多少？遇到这种情况如何处置？
2、你对癌痛治疗使用吗啡“无天花板效应”的理解？
3、你们单位医师在癌痛治疗中，增加用药剂量有疼痛评估吗？
谢谢讨论。

首先要明确一点，住院病人吗啡缓释片是逐日开具的，也就是说，日剂量8盒计800mg，按bid给药，单次剂量400mg。印象中专家讲课时有听过这个剂量，应当是可行的。作为调剂人员，超过常规剂量，与医师联系一下，看看是特意的超常规剂量（不是说就是不合理）还是不小心误开，是正常工作，医师无需反应过度。药师沟通也应注意技巧，“拒绝发药”这个词应该说是不妥的，有疑惑需请示上级或请上级解决，则稳妥些。
大剂量的用药合理性还是有办法判断，疼痛也有一个渐进的过程，是剂量逐渐增加，每日都开具，还是开具一天、停好几天？还是出院时一次性大剂量开具？换而言之，是利用吗啡镇痛无极量限制的政策行备药之实，还是确实大剂量服用，是判断合理性的标准之一。实际上，真正的大剂量服药临床上并不常见。

大家好！“天花板效应即高限效应”是否适合于所有麻醉药品？我原来也认为“无天花板效应”就是以能控制患者疼痛至小于疼痛指数3为标准，剂量可以超过说明书极量的。今天就有一个医生问我，有一“肺癌”晚期患者，已经口服吗啡缓释了，联合使用哌替啶一日3支，分次肌肉注射，问是否可以增加哌替啶用药次数和剂量？当时我是这么回答的：建议增加吗啡缓释片的剂量，不建议增加使用哌替啶，因为中枢毒性大，但根据麻醉药品的“无天花板效应”，是可以增加剂量的。请问这样回答是否有问题？请指点！

1、我们医院曾遇到一患者每次用吗啡控释片150mg才控制住疼痛,一日2次.
2、在2004年的控制癌疼的培训时，培训老师说，有天津一研究专家给患者最高用到每天7000mg吗啡。
3、只要控制不住疼痛就可以增加剂量，剂量与效果成正比，不必担心剂量增加控制疼痛的效果不变。
4、我院医生在刚开始使用时都进行用量滴定，以后就根据病人的诉说进行剂量调整。