【讨论】应该正确理解止痛药的“无天花板效应”

每天7000mg/天吗啡？表示怀疑，不中毒吗？只怕是不痛了，人也没有了。问题是这个“无天花板效应”会不会给不法人员钻空子呢？曾经遇到一个病例，诉说服药吗啡缓释片无用，了解后发现医生在使用缓释片前，并没有给一个负荷剂量的短效吗啡。缓释片要达到止痛剂量，需要一定时间，所以无效。加用短效吗啡后，作用显著。并不是盲目增加就能解决问题。应该综合考虑。

我总觉得癌痛治疗没有“封顶”剂量的表述有问题（无穷大吗？这个概念不符合科学啊），饭吃多了也会撑死人呢？何况是药？有没有相关的询证医学证据呢？希望大家继续讨论。

吗啡口服最大常用量为60mg，按《处方管理办法》缓释片每张处方不超过15日常用量，即单张处方量不超过900mg，无天花板效应，只能是对单次用量不限制。而不是对单张处方量不限制。
九楼的回答正确。

阿片的镇痛作用依靠的是激动u受体------G蛋白偶联受体。根据《生理学》（高教出版社，2004年版）负反馈调节系统理论：受体经常处于不断合成和降解的动态平衡中，这使受体与配体的量相适应。从而调节靶组织的敏感性和反应强度。根据受体调节理论：随着剂量吗啡剂量的增大，u受体活性相对也会下调，当u受体与吗啡的结合饱和时，既可能出现剂量依赖的渐行天花板效应。“癌痛用药无天花板效应”这一结论，有待进一步考证和研究。

学习了     

中华人民共和国药典《临床用药须知》化学药和生物制品卷2005年版102页，服用控释片宜从每12小时10-20mg开始，视镇痛效果调整剂量；而授者用量可达每日1-2g。

mycylzd 发表于 2012-5-28  19:21
首先要明确一点，住院病人吗啡缓释片是逐日开具的，也就是说，日剂量8盒计800mg，按bid给药，单次剂量400mg ...

还是出院时一次性大剂量开具？麻醉和出院时不允许出院带药吧.如病人出院后继续使用麻醉药品,要在药房建立麻醉药品使用病历后才能开具.

“因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。”我觉得你上述这句话有商榷之处，因为吗啡治疗癌痛本身就无常规剂量一说，因为它的剂量是按能否把痛止住为标准的，所以也就没有重签名一说，今年卫生部搞了创建《癌痛规范化治疗示范病房》活动，我们刚接受过检查，其中有一项就是看你剂量很大的处方你有没有拒绝、有没有设置障碍（是暗访），当然，有一点是需要注意的，这种大剂量一定是逐渐增加的，不能突然一个大剂量。

      回楼上老师，同意“吗啡治疗癌痛本身就无常规剂量一说”，但是，我不知道在检查药房有没有拒绝发药的同时，也检查医生用药剂量的根据（是否通过疼痛滴度评估？是否为逐渐增量，是否规范治疗等？是否进行了用药剂量和患者耐受的评估？）。我倒觉得现在的《癌痛规范化治疗示范病房》活动商业气息太重，麻醉药品生产厂家参与进来了，这正常吗？我是拒绝参加这种检查的。
    有人说一教授讲课，有病例一天用到7000mg ,我表示怀疑。每天7000mg/天吗啡，不中毒吗？只怕是不痛了，人也没有了。问题是这个“无天花板效应”会不会给不法人员钻空子呢？曾经遇到一个病例，诉说服药吗啡缓释片无用，了解后发现医生在使用缓释片前，并没有给一个负荷剂量的短效吗啡。缓释片要达到止痛剂量，需要一定时间，所以无效。加用短效吗啡后，作用显著。并不是盲目增加剂量就能解决问题，应该综合考虑。
    我提出问题的关键点在于：用药剂量“无天花板效应”，就是剂量无穷大了，这种提法不科学，有让不法人员钻空子，利用患者套购药品的可能。另外，从药理性上也讲不通——阿片的镇痛作用依靠的是激动u受体------G蛋白偶联受体。根据《生理学》（高教出版社，2004年版）负反馈调节系统理论：受体经常处于不断合成和降解的动态平衡中，这使受体与配体的量相适应。从而调节靶组织的敏感性和反应强度。根据受体调节理论：随着剂量吗啡剂量的增大，u受体活性相对也会下调，当u受体与吗啡的结合饱和时，既可能出现剂量依赖的渐行天花板效应。我觉得“癌痛用药无天花板效应”这一结论，有待进一步考证和研究。
    任何事都是相对的，药品“无封顶”剂量的提法，我是不能苟同的。饭吃多了还会撑死呢？何况药？欢迎大家讨论，也欢迎拍砖。

王老师提出的这个问题太好了，这个问题很普遍，我们在麻醉药品管理过程中经常遇到，有时临床诊断是有一定不确定性的，本来预计生存期不是很长，结果患者一年以后都没事，但是吗啡依旧在使用，而且产生了身体依赖，随着病情发展病情也在恶化，所以剂量不断在增加，患者家属有找药剂科的，有找医务科的，甚至有找卫生局的（我们还在卫生局领导下实行麻醉卡管理），部分家属大吵大闹，砸玻璃的也有，而我们的麻醉药品管理人员捧着吗啡像老虎，不知道是否该发，结果最终要我来处理，很郁闷，经常被骂的。我们的吗啡针剂10mg/支，缓释片30mg/盒，我见到的剂量一般没有超过5倍的，所以要求药房主任立即发药。为此查了资料，做了多次培训，多次发放资料到全院科室，问题依旧存在，请大家积极发言啊。最新参考资料：卫生部《癌症疼痛诊疗规范》（2011版）指出：阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。