内分泌科查房日记

糖尿病肾病晚期阻止肌酐升高几点措施：1、促蛋白合成，如雄激素，2、减少蛋白分解（提供足够能量，控制感染，保证肾小球灌注量，出入水量要平衡，间断利尿），3、降低蛋白摄入，加用α酮酸。4、肠道透析。

妊娠时高血糖可致胎儿高胰岛素血症，超成一系列损害：1、高胰岛素血症脂肪、肌肉合成增多，影响神经发育，造成胎儿畸形，巨大胎儿，智力低下。2、高胰岛素血症干扰肺泡表面活性物质的合成，导致胎儿肺成熟迟，发生新生儿呼吸窘迫综合征。3、致新生儿低血糖症（妊娠糖尿病母亲产下的婴儿出生后应常规服葡萄糖水）
妊娠26周后的孕妇带胰岛素泵不宜埋管于腹部。

糖皮质激素引起的血糖高的临床特点：用药时血糖高，停药后很快恢复，一般以空腹与早晨血糖升高为主。

一般一日胰岛素的总量≈体重(Kg)X0.4
分配原则:早饭前量>晚饭前量>午饭前量(一般选择短效胰岛素,Ac 15' ih)
夜睡前一般6u中效胰岛素.(原因要防止夜间低血糖)
注意事项:
1.生活方式干预(控制饮食、降低体重和增加活动)贯彻始终;
2.降糖不能力求一下达到正常水平,人体有个适应过程;
3.监测每日的七次血糖,再调节胰岛素的用量;
4.防低血糖症,嘱患者有饥饿感时,及时查血糖来区分低血糖反应, 是低血糖症.

糖尿病肾病患者的血糖控制目标
FPG<6.0 mmol/l
PPG<8.0mmol/l
糖化血红蛋白<6.5%
使用胰岛素增敏剂要注意，水肿，加重充血性心衰
胰岛素的代谢途径;
内源性：肾约30％ 肝60% 外周组织 10％
外源性：肾约60％ 肝30％ 外周组织10％

磺酰脲（SU）类药
磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。
1、作用机理　　主要作用于胰岛β细胞膜上的磺脲受体，后者与ATP依赖性钾离子通道结合，与胰岛β细胞内葡萄糖代谢产生的ATP作用，促使ATP依赖性钾离子通道关闭，钙离子通道开放，导致胰岛素分泌。 　　　
　　2、 结构
　　磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1和R2的种类决定了各种SU的作用强弱与长短。
　　3、 种类
　　●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。
　　●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特（达美康）80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲（亚莫利），2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。
　　4、降糖作用强度
　　●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。
●作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。
●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。
5、常用SU类药物（表2—1）
表2—1常用SU类药物
药名 mg/片 半衰期 每日剂量 每日服 代谢 排泄
（h） 范围（mg） 药次数 产物
D860 500 3~8 500~3000 2~3 无活性 肾
优降糖 2.5，5 10~16 2.5~20 1~2 无活性 肾80%
及弱活性 胆汁20%
格列吡嗪 5 2~4 5~30 2~3 无活性 肾80%
(美吡哒) 胆汁20%
格列齐特 80 10~12 40~320 2~3 无活性 主要由
(达美康) 及弱活性 肾70%
格列喹酮 30 1.5 30~320 3 无活性 肾5%
(糖适平) 胆汁95%
格列波脲 25 6~10 25~100 2~3 无活性 肾70%
（克糖利） 及弱活性
格列美脲 1,2和 9~10 1~8 1~2 无活性 肾60%
(亚莫利) 4 及弱活性 胆汁40%
6、主要不良反应
　●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。
　●高胰岛素血症和体重增加。
　●消化道反应：药物性肝损害较少见。
　●过敏反应：以皮肤为主。
7、SU的临床应用原则
（1）适应症
　　经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。
（2）禁忌症及不适应症
　　●1型糖尿病。
　　●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。
　　●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。
　　●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。
　　（3）选择
　　要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。
　　长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。
　　中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。
短效：D860、美吡达。
为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。
如单独应用SU类药物无效或出现继发性失效时，可以加用双瓜类或α糖苷酶抑制剂，一般不主张不同SU类之间重叠应用；对高血糖难控制或继发失效的2型糖尿病人也可在口服SU类基础上加用胰岛素，一般白天服用SU类降糖药，于睡前加用一剂中效或长效胰岛素，常能达到良好的控制。
格列喹酮（糖适平）95%由胆汁经肠道排出，但肝功能不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可增加至40%。本药特别适用于伴有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。
格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应。
格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好；新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20小时以上，每日只需服用一次；
格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用；
格列美脲（亚莫利）是一种新型的磺脲类降糖药，它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛β细胞膜上的磺脲受体结合，调节ATP依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素分泌，但它们结合的膜受体蛋白不同，格列美脲与磺脲类受体65KDa亚单位特异性结合，其它磺脲类药物则与140KDa亚单位结合。格列美脲与细胞膜受体结合和分离的速度分别比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍，而亲和力却比格列苯脲低2~3倍，因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久，在治疗剂量（1~8mg）每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度。
所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起。

甘精胰岛素起始剂量推荐：
1. 原先口服降糖药－－起始剂量10IU/天；
2. 原先NPH QD－－起始剂量同原先使用的NPH；
3.原先NPH BID－－起始剂量即原先NPH每日总量减少20～30％；
4.预混胰岛素－－剂量按其中NPH的剂量及注射次数换算。
剂量调整方案：每3天增加2IU，直至FBG<100mg/dl，随后根据HbA1C调整口服药或餐时胰岛素，使HbA1C<7%.

糖尿病性低血糖症是可以避免发生的。关键在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的稳定。主要防范措施如下：
（1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。
（2）善于觉察不自觉低血糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。
（3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。
（4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救参考。
（5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。
（6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要特别注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖为阴性，应加主食50克；（+）时，加33克；（++）时，加25克。这样的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。
（7）教育患者及其家属，使他们了解并掌握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水

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