内分泌科查房日记

胰岛素的临床应用
糖尿病患者在确定使用胰岛素之前，必须进行糖尿病各项临床和实验室检查，在心理状态正常、饮食控制良好、体育运动恒定等前提下方可确定胰岛素的用量。1型糖尿病患者胰岛素分泌绝对不足，需要终生用胰岛素替代治疗。而2型糖尿病患者主要是胰岛素抵抗和胰岛B细胞受损，表现为基础胰岛素分泌不足或胰岛素作用不足，当饮食控制、运动锻炼、口服降糖药物均不能维持理想血糖水平时，要考虑胰岛素治疗。
【适应证】
1．1型糖尿病患者，一经确诊，应立即用胰岛素治疗，并且必须终生胰岛素替代治疗。只有在“蜜月期”，方可减量或停用，但一般不超过1年。
2．2型糖尿病用饮食控制、运动及足量口服降糖药治疗血糖控制不满意者或磺脲类药物失效者，以及口服降糖药物过敏或禁忌者。
3．糖尿病急性代谢并发症，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷者。
4．糖尿病合并严重感染、肺结核等消耗性疾病、老年糖尿病患者发病急、消瘦明显者、心肌梗死、脑血管意外、手术等应激状态者。
5．有严重糖尿病慢性并发症，如增殖性视网膜病变、重度脂肪肝、肾衰竭、严重的神经病变者。
6．胰岛素基因突变分泌异常胰岛素的糖尿病，
7．各种继发性糖尿病，如垂体性糖尿病、类固醇性糖尿病。
8．妊娠糖尿病或糖尿病妊娠期间。
9．临床成年起病，类似2型糖尿病，但血中胰岛细胞抗体或谷氨酸脱羧酶抗体等自身抗体阳性者，提示隐匿性自身免疫性糖尿病，要早期使用胰岛素治疗。
【治疗方案】 胰岛素治疗方案很多，应根据疾病的类型、患者的年龄、血糖控制情况、医疗条件以及受教育程度不同而改变。总之胰岛素的应用要实现个体化。
1．初始剂量的确定和调整：1型糖尿病由于体内胰岛素分泌绝对不足，需要胰岛素终生替代治疗。初始剂量可按照0.5－0.8U/（kg•d），一般不超过1.0 U/（kg•d）；2型糖尿病的胰岛素应用要根据患者是否配合口服降糖药物和有无急、慢性并发症等不同情况决定，初始剂量一般为0.2 U/（kg•d），不超过24U/d。
临床在开始用胰岛素治疗时，应先用短效胰岛素，以便于调整。可将1天的剂量控照适当的比例分配在三餐前或睡前，通常早餐前胰岛素用量应最大；晚餐前次之；中餐前最小。早餐前占全天总旦的30％一45％；中餐前占全天总星的20％一25％：晚餐前占全天总量的25％一30％。因为凌晨体内拮抗胰岛素的激索分泌增加，患者又不能分泌相应的胰岛素以对抗，常导致上午血糖升高，因此早餐前胰岛素的剂量应该最大。胰岛素的作用时间和用量呈正相关，即胰岛素用量越大，其作用时间越长，早餐前的胰岛素作用可延长到下午1—2点，所以午餐前胰岛素用量应最小。又由于午餐前胰岛素较小，作用时间短，且一般患者睡前不再用胰岛素，故晚餐前胰岛素需要量要比午餐前多。但午餐和晚餐后及夜间拮抗胰岛素的激素分泌逐步减少，所以午、晚餐前胰岛素用量不宜超过早餐前的用量，以免发生睡前和夜间低血糖。早餐前或夜间高血糖者．可睡前注射1次中或长效胰岛素。一般每次调整胰岛索的量不宜过多，每天加减胰岛素的量不超过8U。调整的频度不宜过快，一般应该观察3—5天，血糖稳定后再调整。除了采用上述计算方法之外，成人1型糖尿病还可以根据患者血糖和尿糖计算患者所需胰岛素的量。
(1)根据血糖调整：常常用于肾糖阂高的患者，计算方法为：
(现测血糖毫克数—80)×10×体重(kg)× 0.6＝体内高出正常的糖量(mg)，按2g糖需1U胰岛素给药。将根据糖计算出全天所需胰岛素总量按照不同比例分配到三餐前。（血糖的单位换算:新单位制←→旧单位制 18.0←→0.055，即20mmol/L×18＝160mg/dL）
(2)根据尿糖估计胰岛素的剂量：此法适用于病情较轻、病程较短且肾糖阂正常的糖尿病患者。
1)根据尿糖定性估计用量：先检测3—7天四次四段尿糖，然后根据其尿糖的加号(＋)确定胰岛素的用量。一般按照餐前尿糖的加号给予适当的胰岛素：尿糖＋给予2－4U胰岛素，＋＋给予6－8U，＋＋＋给予10－12U，依此类推，然后再调整。凡尿糖试验阴性者不增加胰岛素的量或减去2—4L．尿糖每增加＋－＋＋可加胰岛素2－4U，尿糖试验＋＋＋－＋＋＋＋增加6－8U。尿酮体阳性者则应根据病情加大剂量。
2)根据24小时尿糖定量估计胰岛素的用量：一般每2g尿路给1U胰岛素，计算出所需胰岛素的总量后，可首先给所需胰岛素总量的2／3或1／2，三餐前的分配原则及用药后调整的方法同上。
(3)按生理需要量估计胰岛素的剂量：正常生理情况下每日胰岛素分泌量约24U，胰全切后或胰岛功能完全丧失者，每日需40一50U。
(4)从小剂量开始：由于影响胰岛素作用的体内外因素较多，及个体对外源胰岛素的敏感性不同，可从小剂量开始，一般初用24U(早餐前10 U、中餐前6U、晚餐前8U)，然后根据血糖、尿糖逐步调整剂量，方法同上。
2．胰岛素注射次数的调整：当糖尿病患者血糖控制良好时，可以考虑减少注射胰岛素的次数，特别是对于中午注射有困难的患者，最好改为2次，以方便患者上班工作。一般改为短放加中效或短效加长效胰岛素联合使用。中效胰岛素和短效胰岛素混合使用时，两者各自发挥作用，可将剂量相近的两种胰岛素吸入同一支注射器中、一次注射。如短效和长效胰岛素混合使用，则要将2次短效胰岛素之和，按短效∶长效＝2∶1—4∶1的比例改为混合胰岛素注射，例如患者三餐前注射短效胰岛素分别为14U、10U和12U，血糖控制满意，欲改为2次注肘，可先将早餐和中餐前的胰岛素总量相加，然后再确定短效加中效或短效加长效混合的具体分配。如改为短效加中效，可将早餐和中餐前的24U胰岛素改为12U短效加12U中效胰岛素于早餐前1次注射；若改为短效加长效，则将24U胰岛素按照上述比例改为18U短效加6U长效或16U短效加8U长效胰岛素。晚餐前仍然注射原来的剂量，观察一段时间再行调整。对于空服血糖控制不满意的患者，也可根据情况将晚餐前胰岛素改为短效和长放胰岛素混合使用。混合的比例基本同上，晚餐前的长效胰岛素一般不超过10U。也可根据情况使用预混的人胰岛素，如优泌林70/30、优泌林50／50和诺和灵50R、诺和灵30R。
3．胰岛素种类及时间的调整：胰岛素种类繁多，按照来源可分为动物胰岛素和人胰岛素，按照纯度可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。单组分人胰岛素是目前质量最好的胰岛素制剂，价格较高，临床医生可以根据患者经济情况考虑是否选用这种制剂．但对动物胰岛素过敏者及胰岛素抵抗者则应首选单组分人胰岛素。从动物胰岛素改为人胰岛素．如果原来血糖控制不好者，可按照原来剂量直接换成人胰岛素，若原来血糖控制良好者，则要适当减少剂量。
短效胰岛素或短效加中效或短效加长效胰岛素的注射时间应是餐前15－30分钟。中效胰岛素在餐前30－60分钟；但胰岛素的注射时间也不是固定不变的，要根据病人不同情况加以调整，如糖尿病患者合并自主神经病变，出现胃肠蠕动缓慢，餐后血糖高峰时间后延，这类患者应适当延长胰岛素注射与进餐之间的时间间隔。又如对于容易出现“黎明现象”的患者。注射胰岛素的时间可提前到早晨6时。
另外对于注射胰岛素的部位有时也可直接影响胰岛素的疗效，一般认为上肢、腹部比下肢和臀部吸收快，有入主张在不同部位注射胰岛素应适当调整注射与进食的间隔时间。胰岛素的注射部位应当经常轮换，产生硬结或脂肪萎缩的部位应注意避免注射，否则影响胰岛素的吸收。

糖尿病酮症病人出现低钠血症，系高血糖，血液稀释所致，如果不是很低，一般不需要补充，一旦血钠很高，血糖又很高，很容易导致高渗昏迷；倒是要注意补钾。
酮症或者高渗病人通常在补液基础上予胰岛素0.1U/kg.min用微量泵泵入，到血糖下降后，停泵以前要注意予皮下注射胰岛素，一般在停泵前半小时（补充速效胰岛素）或1小时（补充中效胰岛素），因为胰岛素在体内代谢仅需5min左右，停泵后没有提前补充胰岛素，体内将有一段胰岛素相对缺乏的空白期

低血糖的原因：
1.糖尿病人用降糖药过量。
2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。
3.自身免疫性低血糖：
A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。
见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖。
B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。
4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。
5.胃大部切除术后。
6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。
7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。
8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退
9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。
10.胰岛B细胞瘤

确定胰岛素泵的使用量：
尚未使用过胰岛素：
1DM 1日总量=体重（Kg）×0.44
2DM 1日总量=体重（Kg）×0.6
已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制尚可：
1日总量=用泵前使用胰岛素的1日总量×(0.75―0.8)
已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制不好者，按未使用过胰岛素计算

冠心病合并糖尿病或糖耐量异常患者，ESC/EASD新指南关于控制目标：
参数 治疗目标
改变生活方式 系统性教育
戒烟 强制性
血压 〈130/80MMHG
肾功能不全〈125/75MMHG
HBA1C 〈=6.5%
静脉血糖 〈6.0MMOL
胆固醇 〈4.5MMOL
LDL 〈1.8MMOL
HDL 男性〉1.0MMOL，女性〉1.2MMOL
甘油三酯 〈1.7MMOL

糖尿病初诊的患者，临床上已经不仅按HbA1c的多少治疗了。主要根据
1. 临床表现（三多一少）、体重、年龄等；
2.胰岛功能的测定；
3. GADAb、ICA、IAA测定；
4. 有没有微血管和大血管并发症。
先区分1型和2型DM。对于初发的2型糖尿病多采用胰岛素泵强化治疗，一般两周后复查F－CP和P－CP，撤泵观察血糖，根据血糖情况，是仅控制饮食、锻炼，加口服降糖药物或胰岛素治疗。通过胰岛素泵的强化治疗后，30％－40％的初发的2型糖尿病患者开始不需要药物治疗，F－CP和P－CP较入院时明显恢复，即使用口服降糖药物或胰岛素治疗剂量也比不用泵强化治疗患者的剂量要小。

难治性肾综病人合并有类固醇相关性糖尿病的治疗效果差是因为胰岛素量用得太少
这种难控制的病人应首先用胰岛素强化治疗，当然要用人胰岛素，用胰岛素泵或三餐前短效或超短效或睡前中效，或三餐前短效或超短效加早餐前来得时。因为糖皮质激素是拮抗胰岛素的激素，胰岛素量当然要大，每天测七段到八段血糖，根据血糖增加胰岛素的量。
其他白蛋白加利尿剂
肾病治疗
中药治疗

一般胰岛素用量的调整在三天血糖较平稳之后根据血糖尿糖水平调整，1mmol/l血糖值换算2u胰岛素，尿糖（+）换算4u胰岛素。

如何减少α糖苷酶抑制剂的胃肠道副作用
卡博平 晚上口服50毫克一周 早晚各服50毫克一周 早中晚各服50毫克一周 最后早中晚各服100毫克

葡萄糖代谢异常显然是导致DN最主要病因，但近年来许多研究DN时，肾脏局部RAS系统过度兴奋是本病发展的关键因素之一，而控制过度兴奋的RAS成为治疗DN的首选措施。
一、DN与肾脏局部RAS状态
局部RAS是指Ang2不是循环而来，而是在特殊组织中产生，其产生的Ang2并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组织而言。
根据许多直接测得的数据，肾组织中ANG2水平大约较血循环中高3-5倍，而肾间质中的ACE活力或ANG2水平则较血中的高达60-80倍，极高浓度的ANG2不仅说明其在局部产生，同时还说明其在局部功能调节上处于十分重要的地位。
二、糖尿病时肾脏局部RAS过度兴奋的机制
1、近端肾小管 高糖下产生的氧化应激反应为刺激近端肾小管血管紧张素原变为ANG2的关键。
2、肾小球系膜细胞 高糖时该细胞产生ANG2大量增加，可能是通过刺激其中ACE而诱发。
3、肾小球毛细血管上皮足突细胞 多数人认为糖尿病时异常血流动力学特别是压力过高或牵张刺激引起。
4、肾小管间质 蛋白尿在肾小管重吸收以及蛋白糖基化高级产物在间质与其受体结合可激活RAS。
三、糖尿病时肾脏局部RAS兴奋的后果
1、高血压；
2、肾小球硬化；
3、蛋白尿；
4、心血管病变；
5、胰岛中RAS兴奋 免疫组织学证实胰岛中可检出ANG2，有人相信胰岛中RAS兴奋在糖尿病时也参与了胰岛素分泌障碍及其后果。
四、全面阻断局部RAS可延缓和减轻DN发展和临床情况
ARB药物可阻断局部ANG2的作用 试验表明：ARB较其它降压药（不含ACEI或ARB）治疗二型糖尿病DN，可使病情明显减轻或延缓病情。
五、发挥ARB对T2DM DN的最大作用 达到最理想降压目标，特别是降低收缩压固然是ARB保护肾脏的关键之一，尽量降低蛋白尿程度更是其延缓ESRD及降低心血管并发症的关键。

空腹在16mmol/l的患者内源性胰岛素分泌多已完全被抑制，不能用口服降糖药治疗。
糖尿病血糖未控制的患者血脂紊乱常表现为甘油三酯明显增高，往往是由于胰岛素被严重抑制，依赖胰岛素的脂蛋白酯酶活性下降所致，糖毒性消除后，可自行恢复。
长期卧床，血循环差，组织间液水肿的患者胰岛素泵的效果不好。

糖尿病足的病因：血管病变（缺血），神经病变，感染，诱因，解剖因素。治疗上最关键为下肢血循环情况（ABI指数，氧分压情况），应加强用改善微循环的药物及抗血小板药物（凯时+培达），两类药物有协同作用，可使缺血区与供血区逐渐形成明显的分界线。同时，可局部及全身用高压氧治疗（改善氧供，并抑制厌氧菌生长，但有肺炎的患者禁用）。糖尿病溃疡的愈合要注意消除水肿（如抬高患肢，超声理疗）。
糖尿病足感染的深度区分，1、皮肤，皮下；2、肌肉、3、肌腱、4、骨膜、5、髓腔。而跟骨为最大的松质骨，最易被破坏，可能早于肌腱。