内分泌科查房日记

我是内分泌科的临床药师，刚下临床不久，希望能以各位同行多交流。
糖尿病用药汇总
一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：
作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：
1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）
2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）
3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；
4、水肿的患者应谨慎使用。
二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；
5、TZD类
6、双胍类不能使用
三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；
5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。
四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。

有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：
1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计
全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2
如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3
2、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）
一般剂量都≥8u，
3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，
首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；
其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。
4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；
5、予混胰岛素使用前一定要混匀
6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了）
7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。

一、        肾病病因的快速鉴别:
1、非糖尿病肾病：
a）尿检常常异常，如可检测到白细胞、红细胞等；
b）病程较短，在短期内即出现蛋白尿。
2、糖尿病肾病：
a）糖尿病病程长，往往在5-6年以上；
b）HBA1c常常＞8%。
二、糖尿病疼痛的鉴别：
1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈针刺样或电击样，下肢皮温正常；
2、血管性：非对称性，皮温减低，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性；
3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜重，不易发生溃疡；
4、混合性：具备上述多个特点。

口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5－10％，推荐采用“口服降糖药联合胰岛素疗法”。
1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2 u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)（---摘自“2型糖尿病实用目标与治疗” ）
2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。

磺脲类药物（su)降糖作用强度
　　●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。
●作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。
●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。
为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。

糖尿病植物神经病变
1，糖尿病病人发生胆囊炎要考虑糖尿病植物神经病变，胆囊收缩舒张功能受限，胆汁淤积，则好发胆囊炎。
2，甲亢合并糖尿病病人若发生便秘：甲亢病人一般大便溏薄次数增多，但是如果发生便秘也要考虑植物神经病变，胃肠蠕动受限。当然，要首先排除器质性病变。

哪些病人可以考虑将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法：
1 胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u
2 改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量的2/3开始用。
3 据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素。
4 调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。

关于糖尿病的胰岛素泵治疗:
一 胰岛素泵治疗的适应症：
1 采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；
2 血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；
3 黎明现象明显者；
4 经常发生低血糖而又无感知者；
5 生活极不规律者；
6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；
7 妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；
8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；
9 初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；
10 已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者。
二 胰岛素泵治疗时使用的胰岛素
1 短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种
2 超短效胰岛素
三 开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计:
1 泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：
(1) 使用泵治疗前血糖控制良好 ，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量
为之前胰岛素剂量的80％－90％;
（2）使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的70％－80％;
（3）使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的100％。
2 未注射过胰岛素的患者 据患者情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：
（1）一般的1型糖尿病患者可从0.5U－1.0U/(千克.天）始。
(2) 病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒 ，初始剂量应从0.2U－0.6U/(千克.天）始；以酮症酸中毒起病者，应从1.0U/(千克.天）始;特别瘦小的儿童应从0.1U/(千克.天）始。
（3）病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始。
（4）病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始。
三 两种计算方法计算出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90％开始。

降糖药物的选择条件
1.能控制血糖.
2.副作用少.
3.能保护胰岛功能.
住院期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能.来指导临床治疗方案.
需要使用胰岛素的病人,开始应用3R1N方案.从小剂量开始,逐步调整.防止发生低血糖.

糖尿病在禁食情况下的治疗
患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持生命，高营养的方式有深静脉灌注和肠内营养。
一．深静脉灌注胰岛素的用法：
1．  分阶段灌注含糖的营养液胰岛素的使用：
静脉输入含葡萄糖液体中加用胰岛素，要模拟人体自身生理性分泌胰岛素的状态，平缓输入葡萄糖好像自身储存的糖原缓慢释放入血的基础血糖，静脉输入的胰岛素好象胰岛β细胞针对“基础血糖”所分泌的，胰岛素在血液中的半衰期为3—4分钟，当停止输入该液后，外源胰岛素的作用也很快消失。此时的血糖才是真正的基础血糖，仍需要一定量的胰岛素以维持基础血糖，这些胰岛素的来源一部分是病人自己分泌的，如果基础血糖控制不理想，还需要补充外源胰岛素。
因每个人对胰岛素抵抗程度不同，对胰岛素的敏感性不同，同样降糖需要胰岛素的剂量也不同，初始时使用的胰岛素剂量比较保守，然后根据血糖监测结果再调整胰岛素剂量。
具体做法：
（1）针对液体内葡萄糖的胰岛素用法：
将含糖的营养液中按3—4 g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，然后定时监测血糖，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。这种方法更安全，更简单、更方便。
（2）维持基础血糖的胰岛素用法：
停止灌注含葡萄糖液体或继续输入无糖液体，原静脉输入的胰岛素已代谢掉，此时基础血糖的维持如果病人自身分泌的胰岛素不足，则需要补充外源胰岛素。方法是：
①方法一：无糖液体中加入胰岛素，调整输液速度，算出每小时输液量，初始按每小时注入0.5—1u胰岛素配置浓度，再定时监测血糖，及时调整胰岛素的输入量（增减输液速度或增减胰岛素浓度）；
②方法二：最安全方便的做法是利用针筒泵补充微量胰岛素，初始按每小时注入0.5—1u胰岛素，定时监测血糖，及时调整胰岛素的泵入量。
③方法三：皮下注射中效胰岛素，是针对基础血糖的，早、晚两次，从小剂量使用，根据血糖监测结果调整用量，此方法2—3天调整一次，需要经若干次的调整才能找到合适的剂量，故调整周期长，不能立竿见影。
需要指出的是：静脉注射的胰岛素半衰期短，需持续注射，停止注射几分钟后胰岛素的作用会消失，针对血糖的高低变化容易调整注射剂量。而皮下注射的中效胰岛素半衰期长，一定要从小剂量适用，慢慢找到合适剂量。如果出现低血糖，升糖激素马上释放（索莫基反应），血糖升高，机体变化复杂，此时只能静脉再输含糖液体，调整起来非常麻烦。所以方法三不宜首选。
2．持续输入含葡萄糖营养液的胰岛素用法：
（1）将一天计划输入的液体混匀或将所有液体中葡萄糖调成一致的浓度，液体中按3—4 g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，细水长流地慢慢输入，然后定时做血糖监测，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。
如果24小时不间断输液，血糖不会有大的波动，有时可能上午血糖偏高，是肾上腺糖皮质激素上午分泌高峰所引起，适当调整上午胰岛素输入剂量。
（2）如果在一定的时间内将计划液体输完，其它时间停止输液，在不输液的阶段需要基础胰岛素维持血糖浓度，如果此时血糖高，说明病人自己分泌的胰岛素不足，可以继续启用针筒泵微量补充胰岛素。方法同上。
用皮下注射中效胰岛素控制基础血糖的方法和利弊同上。
二．肠内营养降糖药的用法：
通过管道（如：鼻饲）直接把食物灌入到胃肠道里，这种方法的好处是食物可以多样化，营养可以均衡，灌注的食物不受心功能的限制，口服药也可灌入。
应当注意的是：滴注的食物应当均匀、不沉淀，要保证在缓慢滴注的过程中管腔不堵；用注射器分次注射的食物，保证食物的颗粒要小，堵不住管道，如果已用降糖药，食物的灌注量不足，未达到规定量会出现低血糖；灌注的糜状食物比咀嚼的食物颗粒小，消化的速度快，灌注后的血糖升得也快。
1．灌注口服降糖药的注意事项：
（1）食物要分次灌注，模拟平常用餐的次数，可以在两次灌注之间增加灌注一次少量的食物，即三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。灌注后要用水将管道冲干净，以防堵塞。
（2）口服降糖药灌注后要保证规定的食物灌注量，灌注量不足会出现低血糖。
（3）口服降糖药选择的种类和应用的顺序要根据病人胰岛β细胞的功能 、并发症的适应症和禁忌症而定。
在胃肠营养阶段，灌注食物的量比平时进餐的量要少，降糖药的起步量要小，不能按照既往的药物用量，根据血糖监测结果逐渐调整降糖药的使用，使血糖达标可能需要一定的时间。
2．持续滴注食物胰岛素的用法：
到滴注食物的地步，病人的病情往往很重，在这种情况下不宜用口服降糖药，是使用胰岛素的适应症。需要注意的是：
（1）滴注的食物要成匀浆状，不沉淀，不堵管，保证匀速滴入。
（2）24小时不间断滴入法，用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5u ，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。
（3）12小时持续滴入12小时休息法，在滴入食物的过程中用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5 u ，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。在停止滴入食物后，要根据病人血糖监测的情况决定是否静脉注入基础量的胰岛素，或用皮下注射中效胰岛素方法，控制基础血糖浓度。
（4）以上的方法可以用胰岛素泵皮下注射胰岛素的方法代替针筒泵静脉注射胰岛素，使用的原理和方法是一样的。但当停止灌注食物前4小时应先停止胰岛素的泵入或改用胰岛素基础量的注入，因皮下胰岛素代谢得慢，作用时间长（约4—6 小时），如果食物的灌注和皮下胰岛素的泵入同时停止，食物消化吸收的速度快，胰岛素的作用还在持续，会引起低血糖。
3．间断滴入食物胰岛素的用法：
（1）按3次主餐、3次加餐的方法滴入食物，模拟胰岛素治疗的饮食方法。
（2）于3次主餐前皮下注射短效胰岛素降低餐后血糖，早、晚皮下注射中效胰岛素控制基础血糖.
（3）可用胰岛素泵皮下注入胰岛素的方法控制血糖.
4．间断注入食物胰岛素的用法：
同间断滴入食物胰岛素的用法。

类固醇性糖尿病的胰岛素使用
一般在使用糖皮质激素的情况下下午15点至晚上九点的血糖会很高 最好还是用三餐前RI加睡前NPH或来得时 容易调节
用胰岛素泵时可以将这个时段的基础率加大

类固醇糖尿病患者的血糖特点是
(1)血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制
(2)空腹血糖多为正常或轻微增高
以甲基强的松龙为例:
作用最强是在用药后4-8小时,每日上午一次给药的模式下血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制严重者空腹和餐后血糖均明显增高。
因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血糖。
临床上除针对性治疗外，将全日GC剂量分为上、下午两次使用也是避免下午血糖过高的一个好方法。机理或许是这样的:
较大剂量GC治疗10-14天，其内源性皮质醇分泌完全被抑制，患者体内从夜间4点—上午10点既无内源性也无外源性皮质激素的作用，在此期间由于无皮质激素的糖异生作用发生低血糖并非少见
因此大剂量、长疗程GC导致的糖尿病应注意清晨和上午易发生低血糖，下午多为高血糖这一特点 。