【交流访谈第5期】专访论坛超级版主“sdjn”（济宁市第一人民医院郭玉金药师）

请教一个病例:如下
男，19岁
诊断：发热待查，左下肺炎
住院时间：2011.1.20~2011.1.26
患者因“发热咳嗽一周”入院。查体：T:37.7℃、Bp:115/53mmHg，神清，精神软，呼吸平，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，左侧偏低，可及少许湿罗音，HR:107次/分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无亢进，生理反射存在，病理反射未引出。X线片示：左肺下野大片致密影，肺炎考虑。血常规：WBC:10.1*10^9/L、L:14.9%、N:75.6%、HB:138g/l、PLT:233.7*10^9/L；（入院前一周，曾在当地卫生院予头孢类抗生素治疗，具体不详。因前4天疗效不佳，仍有发热、咳嗽，到我院门诊给予氨苄西林/舒巴坦针，利巴韦林针治疗。）
    入院后完善各项相关检查，胸部CT：左下肺炎考虑；腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，双肾未见明显异常；心电图：窦性心律，T波改变；支气管镜：左侧肺部炎性病变，结果送病检。痰液及纤支镜后痰检抗酸杆菌均阴性。痰培养示：正常菌群生长。尿常规：低倍：圆形上皮细胞：少量；高倍：白细胞1+，红细胞1-2；血常规：WBC:8.3*10^9/L、L:14.5%、N:68.6%、HB:134g/l、PLT:220.7*10^9/L，ESR:70mm/h；心肝肾功能：CRP:162.3mg/L、BUN:5.3mmol/L、Cr:76mmol/L、TC:3.15 mmol/L 、TG 1.39mmol/L 、LDL: 1.9mmol/L 、总胆红素：14.9μmol/L；凝血系列：纤维蛋白原:10.49g/L，D-二聚体>1020g/ml；类风湿三项：超敏C反应蛋白：196.5mg/l，ASO：225IU/ml入院后先后给予：哌拉西林他唑巴坦，阿奇霉素，头孢曲松，左氧抗炎、安溴索化痰、等对症支持治疗，患者仍反复高热达40度左右，吲哚美辛栓退热，并伴有腹部疼痛及颊部红斑。
1）        伤寒O抗体1：80、伤寒H抗体：阴性、甲型副伤寒抗体A、B、C：均阴性。
2）        纤支镜痰涂片见大量脓细胞呈簇状浸润，未见肿瘤细胞。
3）        结缔组织免疫学检查均阴性。
4）        抗链球菌溶血素O：225（0~200IU/L）
5）        痰找抗酸杆菌：阴性
6）        痰培养：正常菌群生长。
7）        三大功能：LDH：423（60~285U/L）。α-羟丁酸脱氢酶：317（72~182U/L）
8）        一周来体温每天均在39℃以上。
用药情况：
1）        哌拉西林/他唑巴坦针2.25G+NS100ML，BID（1.20~1.21）
2）        阿奇霉素针0.5G+VB60.2G+GS250ML，QD（1.20~1.24）
3）        氨溴素针100ML，QD（1.20~1.26）
4）        泮托拉唑针60MG+NS100ML，QD（1.20~1.26）
5）        哌拉西林/他唑巴坦针6.75G+NS100ML，BID（1.22~1.24）
6）        头孢曲松针2.0G+NS100ML，BID（1.25~1.26）
7）        左氧氟沙星针0.2G，QD（1.25~1.26）

    1.26转院.
患者现仍反复高热，咳嗽咳痰仍有，颊部红斑已消失。无头痛头晕，无胸痛胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，胃纳睡眠可。查体：神清，精神可，呼吸平，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，两肺呼吸音对称，左侧略偏低，未及明显湿罗音，HR:85次/分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，NS无殊。
问题:
1)        这病人的发热是感染引起吗?
2)        可能的感染源是什么?
3)        如转院时让你会诊,如何处理?

请问郭药师：成为一个合格的临床药师所应该具备的基本素质包括哪些？

回复可见吗？

回复 71# 茉莉花...

患者为青年男性患者，本次发病以发热咳嗽为主要临床表现，临床诊断社区获得性肺炎应基本成立，虽然未得到系统正规抗感染治疗，但从患者目前临床体征及实验室数据分析，感染已基本的控制，目前发热原因不排除药物热的可能，可建议停静脉给药，给予患者多饮水，饮食营养支持，如不把握可给予口服莫西沙星400mg或可乐必妥500mg日1次给药3天，注意观察病人临床体征变化。

郭老师的回复我只能看到第一句话啊，怎么样才能全部看到呢？

很是期待呢，好好学习下

郭老师您好：我是一位主管药师，被安排到临床药学一年了，也参与临床危重及疑难病人的急救、会诊等工作，但总感觉不是很满意，怕自己的建议是错的，怕用在病人身上不是想象的结果，作为临床药师如何提高自己的信心以及如何寻到恰当的临床需要的服务点？您能给指点一下吗？

郭老师：
您是抗感染专业的专家，请问您
1.对万古霉素的不合理使用如神经外科（婴儿脑脓肿，颅脑的枪伤，第三脑室颅咽管瘤三个病例），和血液科（急性非淋巴细胞白血病M2a)有什么使用指证？
2.您对一类切口预防用药有什么看法？如果促进合理用药？

临床药学要有发展必须得到领导的支持。怎样得到领导的支持？