TA的每日心情 | 2024-11-16 16:30 |
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请教一个病例:如下
男,19岁
诊断:发热待查,左下肺炎
住院时间:2011.1.20~2011.1.26
患者因“发热咳嗽一周”入院。查体:T:37.7℃、Bp:115/53mmHg,神清,精神软,呼吸平,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,左侧偏低,可及少许湿罗音,HR:107次/分,律齐,未及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿,四肢肌力Ⅴ级,肌张力无亢进,生理反射存在,病理反射未引出。X线片示:左肺下野大片致密影,肺炎考虑。血常规:WBC:10.1*10^9/L、L:14.9%、N:75.6%、HB:138g/l、PLT:233.7*10^9/L;(入院前一周,曾在当地卫生院予头孢类抗生素治疗,具体不详。因前4天疗效不佳,仍有发热、咳嗽,到我院门诊给予氨苄西林/舒巴坦针,利巴韦林针治疗。)
入院后完善各项相关检查,胸部CT:左下肺炎考虑;腹部B超:肝胆胰脾未见明显异常,双肾未见明显异常;心电图:窦性心律,T波改变;支气管镜:左侧肺部炎性病变,结果送病检。痰液及纤支镜后痰检抗酸杆菌均阴性。痰培养示:正常菌群生长。尿常规:低倍:圆形上皮细胞:少量;高倍:白细胞1+,红细胞1-2;血常规:WBC:8.3*10^9/L、L:14.5%、N:68.6%、HB:134g/l、PLT:220.7*10^9/L,ESR:70mm/h;心肝肾功能:CRP:162.3mg/L、BUN:5.3mmol/L、Cr:76mmol/L、TC:3.15 mmol/L 、TG 1.39mmol/L 、LDL: 1.9mmol/L 、总胆红素:14.9μmol/L;凝血系列:纤维蛋白原:10.49g/L,D-二聚体>1020g/ml;类风湿三项:超敏C反应蛋白:196.5mg/l,ASO:225IU/ml入院后先后给予:哌拉西林他唑巴坦,阿奇霉素,头孢曲松,左氧抗炎、安溴索化痰、等对症支持治疗,患者仍反复高热达40度左右,吲哚美辛栓退热,并伴有腹部疼痛及颊部红斑。
1) 伤寒O抗体1:80、伤寒H抗体:阴性、甲型副伤寒抗体A、B、C:均阴性。
2) 纤支镜痰涂片见大量脓细胞呈簇状浸润,未见肿瘤细胞。
3) 结缔组织免疫学检查均阴性。
4) 抗链球菌溶血素O:225(0~200IU/L)
5) 痰找抗酸杆菌:阴性
6) 痰培养:正常菌群生长。
7) 三大功能:LDH:423(60~285U/L)。α-羟丁酸脱氢酶:317(72~182U/L)
8) 一周来体温每天均在39℃以上。
用药情况:
1) 哌拉西林/他唑巴坦针2.25G+NS100ML,BID(1.20~1.21)
2) 阿奇霉素针0.5G+VB60.2G+GS250ML,QD(1.20~1.24)
3) 氨溴素针100ML,QD(1.20~1.26)
4) 泮托拉唑针60MG+NS100ML,QD(1.20~1.26)
5) 哌拉西林/他唑巴坦针6.75G+NS100ML,BID(1.22~1.24)
6) 头孢曲松针2.0G+NS100ML,BID(1.25~1.26)
7) 左氧氟沙星针0.2G,QD(1.25~1.26)
1.26转院.
患者现仍反复高热,咳嗽咳痰仍有,颊部红斑已消失。无头痛头晕,无胸痛胸闷,无恶心呕吐,无腹痛腹泻等不适,胃纳睡眠可。查体:神清,精神可,呼吸平,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,两肺呼吸音对称,左侧略偏低,未及明显湿罗音,HR:85次/分,律齐,未及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿,NS无殊。
问题:
1) 这病人的发热是感染引起吗?
2) 可能的感染源是什么?
3) 如转院时让你会诊,如何处理? |
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