治疗幽门螺杆菌感染不推荐PPI三联疗法

123456 · 发表于 2016-2-18 20:53:09

杨桂彬中国社区医师杂志

不推荐PPI三联疗法，仅推荐四联疗法
在20世纪90年代初，PPI标准三联疗法的根除率可以达到90%，甚至＞95%。但是随着H. pylori根除治疗的广泛开展，这个方案的根除率逐渐下降, 在亚洲、欧洲和美洲一些地方，这个方案的根除率＜80%，个别情况＜70%。
抗生素耐药是导致H. pylori根除率不断下降的主要原因，为了应对H. pylori耐药导致根除率不断下降，2012年4月中华医学会消化病学分会H. pylori学组在江西井冈山召开第4次H. pylori共识会，不再推荐PPI三联疗法用于H. pylori根除治疗，仅推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法用于H. pylori根除治疗，疗程10 d或14 d。
抗菌药物的组成方案有4种：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。
制定根除方案的几点注意事项
●推荐的根除方案不再区分一线治疗方案、二线治疗方案。再次治疗的患者可以从推荐方案中选择不同于初治的另一个方案。经过2次治疗失败后再次治疗失败的可能性较大，应该重新评估根除治疗的风险-获益比。治疗方案需要有经验的医生在全面评估既往治疗、分析失败原因的基础上精心设计。如果有条件可以进行药敏试验。
●共识并不排斥医生个人经验，H. pylori的治疗要结合医生经验及患者具体情况个体化进行。根除治疗前要停服PPI、抗菌药物及铋剂等，如果是补救治疗，建议间隔2～3个月进行，以提高H. pylori对抗生素的敏感性。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响小的新一代PPI可以提高根除率。
●患者依从性是影响H. pylori根除治疗效果的重要因素，同样的治疗方案，老年H. pylori感染者可以获得较年轻人高的根除率。
一方面这可能和老年患者肌酐清除率降低，抗菌药物有更高的血药浓度有关。另一方面也可能和老年患者对自己的健康情况更为关注，并且有更多的精力遵守医嘱有关。相对而言，年轻患者不太在意自己的健康情况，或因工作繁忙不能严格按时服药。还有研究表明，年轻患者根除H. pylori治疗不良反应发生率高于老年患者，这也是影响年轻患者依从性的重要因素。
●传统上H. pylori感染的治疗都是应用抗生素杀灭或抑制其生长，除抗生素之外，是否还存在其他药物影响H. pylori黏附定植，使其排出体外，从而治疗H. pylori感染呢？
2011年8月在北京召开的《第6届全国H. pylori感染与消化疾病诊治临床论坛》上，北京大学第一医院消化内科胡伏莲教授提出了“H. pylori治疗新路径”的概念。
“H. pylori治疗新路径”主要包括中医中药、益生菌、胃黏膜保护剂及口腔洁治等在H. pylori治疗中的应用。探索“H. pylori治疗新路径” 是应对H. pylori耐药，提高根除率的一个方向。
链接： H. pylori是否传染？
H. pylori是否传染？这是临床医生经常被患者问及的一个问题，H. pylori感染不属于法定的传染病，但是H. pylori的确可以在人群传播。流行病学调查表明，H. pylori主要通过口-口途径在人群传播，密切接触或者共餐可能传播H. pylori。
我国H. pylori感染率高，绝大部分感染发生在儿童时期，H. pylori暴露时间长，这是发展中国家普遍的感染模式，这种感染模式与胃癌的发生关系密切。我国有共餐的悠久文化传统，这可能是造成H. pylori高感染率的原因之一，实行分餐制或推广使用公筷对控制和减少H. pylori传播有重要意义。对配偶同时进行H. pylori检测和根除治疗，可以减少治疗后再感染。
作者航天中心医院消化科　杨桂彬