幽门螺杆菌根除治疗，明确以下5个问题

幽门螺杆菌根除治疗，明确以下5个问题
来源：医脉通

幽门螺杆菌（Hp）是在胃黏膜定植的一种微需氧螺旋杆菌，据统计，全球范围内约半数人有Hp感染或感染病史。近年来随着发展中国家以及发达国家对公共卫生的重视以及相关政策的实施，使得Hp感染率逐渐降低，而在相对较为落后的国家以及社会经济地位较低、个人卫生环境较差的地区，Hp感染率仍较高。幽门螺杆菌感染与多种疾病密切相关。近年来因抗生素应用规范性较差，导致Hp耐药菌株越来越多，三联疗法、四联疗法、序贯疗法等均为Hp感染的治疗方案，其疗效不尽相同。本文针对Hp感染的治疗现状及研究进展总结了几个问题。

一、幽门螺杆菌与哪些疾病有关？

Hp的长期感染可导致慢性萎缩性胃炎以及消化性溃疡等胃肠道疾病，同时与胃癌、胃黏膜相关的淋巴瘤、原发性胃非霍奇金淋巴瘤等恶性疾病有着密切关系。此外，有研究表明，Hp感染也可导致特发性血小板减少性紫癜、慢性荨麻瘆以及缺铁性贫血等其他系统疾病。近年来研究发现，幽门螺杆菌感染易导致结直肠腺瘤、结肠癌、阿尔茨海默病的发生，同时也是高血压和高血压性心脏病的危险因素之一。但导致消化系统外疾病的发病机制目前尚未明了。以下为几种与幽门螺杆菌感染有关的常见消化系统疾病。

1.消化性溃疡

约有15%的Hp感染者可发展为消化性溃疡。感染Hp患者能够发展为消化性溃疡，受到菌株毒力、宿主自身易感性、宿主自身抵抗力以及环境因素等多种因素的影响。其中与Hp毒力有关的因素主要为细胞毒相关基因A蛋白、尿素酶以及空泡毒素A等。其中细胞毒相关基因A蛋白与空泡毒素A蛋白阳性菌株能够导致宿主产生免疫反应，使之释放炎性因子，继发炎症反应，继而促进溃疡形成。

2.胃炎

Hp感染后可导致多种类型的胃炎：①浅表性胃炎：炎症局限于胃黏膜表面的浅表性胃炎患者，Hp感染率≥95%；②弥漫型胃窦炎：该类型的胃炎病变部位主要位于胃窦部，而90%以上的胃窦炎均为Hp感染所致；③慢性萎缩性胃炎：该病多数由浅表性胃炎发展而来，与Hp感染及促胃液素密切相关，可伴有肠上皮化生，属于癌前病变；④残胃炎：因消化性溃疡行部分胃切除术后患者，残胃炎发生率较高，且其Hp感染率≥50%；⑤胆汁反流性胃炎：胆汁经松弛的幽门括约肌反流，导致胆汁反流性胃炎，Hp根除治疗后病情明显好转。

3.胃癌

有研究表明，Hp感染与胃癌的关系随着患者年龄的增加而表现得越来越密切。Hp感染后是否发生胃癌，除与Hp自身有关外，还与人群经济状况、社会地位以及卫生状况有着不可分割的联系。虽然Hp不会直接分泌致癌物质，但已被世界卫生组织（WHO）列入I类致癌物质。Hp感染后，首先导致胃黏膜的炎性改变，长期的慢性萎缩性胃炎，将导致病情恶变，最终发展为胃癌。

4.功能性消化不良

有35%～87%的功能性消化不良患者感染Hp，但Hp感染导致功能性消化不良的发病机制尚不明确。由于经根除Hp治疗后功能性消化不良症状将明显减轻，胃黏膜炎症能够快速消退，故认为其与Hp感染有关。

5.胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤

Maastricht III共识中提出，对于Hp阳性的I期低度恶性MALT淋巴瘤的治疗，Hp根除治疗是一线治疗方案。这一观点说明，MALT淋巴瘤能够完全根治的指标主要有：Hp阳性，病变仅限于胃部，且局限于胃黏膜层或黏膜下层，Lugano分期仅限于I期，同时并无染色体t （11，18）（q21；q21）易位以及AP12、MALT1 基因融合。

二、检查与诊断的方法有哪些？

1.检查

幽门螺杆菌检测方法包括侵入性和非侵入性两种。侵入性方法依靠胃镜下活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因方法检测。非侵入性检测方法包括13C或14C尿素呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原检测（HpSA）和血清Hp抗体检测等。

2.诊断

（1）H.pylori感染的诊断符合下述四项之一者可判断为H.pylori现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2） 13C或14C UBT阳性；（3）粪便HpSA（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性；（4）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

（2）H.pylori感染根除治疗后的判断应在H.pylori根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT复查。符合下述三项之一者可判断为H.pylori根除：（1）13C 或14C UBT阴性；（2）粪便HpSA阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。

三、根除幽门螺杆菌感染适合哪些人群？

第四次全国幽门螺杆菌共识报告与2012年发布，其中的幽门螺杆菌根除适应证如下。


四、治疗方案有哪些？

2014年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》推荐将根除Hp作为消化不良处理的一线治疗，欧洲Maastricht汉共识3和我国《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》对Hp根除方案均给予了不同等级的推荐。

1.标准三联疗法

标准三联疗法是1996年第1次Maastricht共识会议中提出的，在此之前以铋剂为基础的传统三联疗法是临床上常用的根除Hp方案，直至质子泵抑制剂（PPI）的广泛应用。但随着Hp对抗菌药物耐药率的上升，标准三联疗法疗效呈下降趋势，根除率仅为80%或更低。我国共识认为Hp对克拉霉素耐药是导致标准三联疗法根除率下降的首要原因。Hp对抗菌药物的耐药性可通过细菌培养、PC技术检测耐药基因等方法进行检测，但由于费用较高或用时较长而无法在临床广泛推广。鉴于Hp耐药率上升导致根除率下降，新的根除方案应运而生，国内外共识均对原本作为一线方案推荐的标准三联疗法作出了调整。

2.含铋剂四联疗法

由于标准三联疗法根除率下降，含铋剂四联疗法在国内外备受重视。我国可普遍获得铋剂，应充分利用这一优势。

2000年Maastricht II共识推荐以含铋剂四联疗法作为Hp根除治疗的二线方案，2012年Maastricht IV共识推荐在克拉霉素耐药率高于15%～20%的地区将含铋剂四联疗法作为一线方案。2012年我国共识将含铋剂四联疗法作为首次根除Hp的首选方案，推荐疗程为10d或14d。


推荐的四联方案为：标准剂量PPI＋标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前半小时服）＋2种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg）、奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg/次，2次/d。

3.序贯疗法

具体方案为前5d诱导期应用PPI常规剂量bid +阿莫西林1000 mg bid ，后5d应用PPI常规剂量bid +替硝唑500 mg bid +克拉霉素500 mg bid的三联疗法，该疗法为根除Hp带来了新希望，受到国内外广泛关注。序贯疗法在欧洲国家被推荐为Hp根除方案，但在我国多中心研究中未显示优势，国内共识并未推荐序贯疗法作为Hp根除方案。

4.伴同疗法

伴同疗法最初于1998年由德国、日本学者分别提出，随着克拉霉素耐药率的上升以及标准三联疗法根除率的下降，伴同疗法再次受到关注。

伴同疗法属于非铋剂四联方案的一种，同时使用4种药物，即PPI常规剂量bid +阿莫西林1000 mg bid +克拉霉素500 mg bid +甲硝唑500 mg bid，疗程3～5d。Maastricht IV共识提出，对于不易获得铋剂的国家和地区，伴同疗法和序贯疗法可作为根除Hp的一线方案。

然而，我国关于伴同疗法的研究数量有限，且样本量小，降低了结论的可靠性，又因伴同疗法同时应用3种抗菌药物，一旦治疗失败，补救措施中抗菌药物的选择将受限，因此国内共识未推荐该方案。

5.镶嵌疗法（hybrid therapy）

镶嵌疗法具体方案为前7d给予PPI常规剂量bid +阿莫西林1000 mg bid，后7d给予伴同疗法，此方法的Hp根除率达92.7%，且其对克拉霉素和甲硝唑双重耐药的Hp感染有效。目前，我国关于镶嵌疗法的研究较少。由于该疗法用药疗程较长，且多种抗菌药物同时应用，不良反应多，对后续补救疗法选择抗菌药物造成限制，故我国共识暂未予推荐。

6.补救措施

根除Hp补救治疗应注意个体化，再次治疗建议至少间隔2～3个月后进行，此时抗菌药物的选择尤为重要，标准治疗方案中多采用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，因此补救治疗可选择呋喃唑酮、四环素、喹诺酮类药物等作为Hp耐药抗菌药物的替换方案。

（1）呋喃唑酮：呋喃唑酮是我国首创用于治疗消化性溃疡并取得良好疗效的抗菌药物，后来证实其具有杀灭Hp的作用，但呋喃唑酮的不良反应一直备受临床医师关注，因此在Hp根除治疗中的应用并不广泛。

（2）四环素：四环素与甲硝唑组成的含铋剂四联疗法在国际上被称为标准四联疗法。在我国由于大量高效价广谱抗菌药物的广泛应用，使四环素在临床上的应用大大减少，因此耐药菌株少。选择四环素可显著提高耐药患者的Hp根除率。此外，四环素不良反应少，且治疗费用较低，成本效益比高，值得在临床上推广。

（3）喹诺酮类：左氧氟沙星具有抗菌谱广，半衰期长，性质稳定，口服易吸收等优点。目前，左氧氟沙星多用于初次根除失败后的补救方案，但由于喹诺酮类抗菌药物在临床上广泛应用，Hp耐药影响了三联疗法的疗效。邹健等M对左氣氟沙星三联方案与常规四联补救方案根除Hp的meta分析表明，含左氧氟沙星的三联方案具有与常规四联补救方案相似的Hp根除疗效，而且可显著降低根除过程中的不良反应发生率。国外亦有研究表明，含左氧氟沙星的铋剂四联疗法对Hp的根除率可达90%以上，可作为Hp首次根除失败的补救方案。

五、关于预防

1.生活习惯

幽门螺杆菌传染性很强，主要通过睡液传染。由于受中国传统饮食习惯的影响，大多数人就餐不分餐，吃“大锅菜”，很多人对自己是否感染幽门螺杆菌一无所知，因此容易通过就餐或聚餐相互传染。另外，接吻亦可引起感染。预防幽门螺杆菌应注意用公用筷子夹菜；用公用勺打汤；餐后碗筷消毒（煮沸或者消毒柜消毒15min）；定期检查幽门螺杆菌，可行无侵入性检查（如13C/14C尿素酶试验），当发现阳性结果时，应及时行抗幽门螺杆菌治疗，减少相互感染和再次感染。

2.疫苗

目前研究较多的是载体疫苗，作用机制是利用携带目标基因的活载体细菌或病毒表达目标抗原，以达到免疫的目的。如减毒沙门菌为载体的活疫苗、乳酸菌为载体的疫苗等，而乳酸杆菌对人体有益，且安全性高，应用广泛，研究前景好，但尚需进一步探索证实。

3.新的预防方法

幽门螺杆菌产生尿素酶和某些蛋白质，能达到抵抗胃酸的作用；还能产生过氧化物歧化酶和触酶（过氧化氢），能保护自身不受中性粒细胞的杀伤作用，从而安全定植于胃黏膜。Sahin在研究中发现，栗树、橡树中的蜂蜜提取物能抑制尿素酶和黄嘌昤氧化酶，可预防由幽门螺杆菌感染导致的胃溃疡和活性氧介导的病理损伤。

参考文献：

幽门螺杆菌治疗的新进展.医学综述.2016,22(7)
根除幽门螺杆菌治疗方案的研究进展.胃肠病学.2016,21(10)
幽门螺杆菌感染的治疗现状及进展.2016,27(9)
幽门螺杆菌治疗进展.中国医学创新.2016,13(28)
幽门螺杆菌行为干预治疗的研究进展.医学综述.2016,22(3)
2012 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

做处方点评常遇见医生诊断“胃炎”，但是开具雷贝拉唑20mg qd 阿莫西林1g bid  克拉霉素0.5g bid    我判定是诊断不完善（应增加HP感染），还有就是雷贝拉唑用药频次偏少。   但是科室内部讨论又觉得雷贝拉唑作用效果强、半衰期长可以这么用，老师您的建议是？