药师定位 （医疗卫生体系内）

徐彭 副主任医师 清华大学第一附属医院门诊办公室主任 医务处副主任

　　徐彭：我觉得像刚刚李先生说的，新的处方管理办法按照合理处方要求，再有规范通用名或者叫做统一规范这个名字。另外还有像处方点评制度，这也是逐渐在应用的过程，我觉得这个可能更好一点。 我们也对照了上一次暂行管理规定，这次对于医师处方用药这方面有更进一步的规范。

　　主持人：我们看到新的办法里面，包括对医生诊断等细节也进行了明确，请徐主任跟我们分享一下您发现的不同。

　　徐彭：从目前来看我们拿到这个处方管理办法执行以来，我们也从网上下载了一些规范的处方，也分的很清楚，实际上可能以后各个医院执行的都是一样的，比如有儿科的，像麻醉、精神这是一种，急诊，包括像各个不同的，在设计上更趋于合理一点，比如有些药师的提示，包括一条是请遵遗嘱服药等等，在规范上就更趋于合理一些，一个是统一了，一个是规范一些。

　　再有，像有些药特殊的，因为涉及到一些专业的问题，比如说某一些病用哪些药更合理，比如说是并发症要用的药，这个我想大夫在处方的时候都应该写清楚，他如果不写清楚的话将来比如在医保等等方面报销上涉及到这些问题将来也会有一些问题的。

魏建英 副主任药师 清华大学第一附属医院药剂科主任


　　魏建英：我说一下对药剂科方面的影响，因为处方管理办法刚刚你也说了比如书写方面的要求，对医生的管理、药师的管理。最早的试行管理办法到现在的新的处方管理办法，是有阶段性的，不同的处方管理办法对药剂科来说无疑都起到导向型的管理作用，作为新的处方管理办法的权威性，主要是以部长令的形式下发的，所以举国上下大家都在认真学习这个处方管理办法。

　　作为我们药剂科的工作来说，不管从人员上，还是管理上来说，都更加规范化、细致化、制度化，给我们的工作指明了方向。因为过去有一些内容表述得不详尽，而现在，审查应该做什么？应该审查哪些内容……这些都是很细致的，做到了有法可依，充分体现了法治的思想。

　　随着医院药学模式的转型，对于药剂科的工作要求越来越细，而且是越来越高，以此达到一个逐步与世界接轨的目的。当然在某些方面，具体应用的过程中还有某些问题，比如药师交待患者方面的工作，存在一些实际的困难，但是方向性我觉得也是大家认可的，而且要求也是对药师的鞭策，需要我们不断的提高技术含量。
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　魏建英：过去以为药剂师的职责就是“发对药、发对人”，这些东西对了就行了，但是近年来，在药师对患者的用药指导、用药教育作用是越来越高。从国外来说，药师是分不同等级的，什么人员负责调配、什么人员负责药房发药这都是有明文规定的，所以我觉得处方管理办法也是顺应这个历史潮流，跟世界接轨，这样逐步要求我们药学工作人员更加规范。　　

徐彭：这是肯定的，首先从执行新办法两周的情况来看，作为医院的管理部门，首先肯定是要贯彻卫生部的文件精神。第二个，我们也是做了一些工作，包括我们跟我们医院药剂科的负责同志们一块从各科室的实际出发，把这个工作做的比较细一点。比如说这些药品名字的通用名和商品名之间的对照，包括做一些牌或者做打印一些本科室常用的药，进行规范，这样使医生更快的熟悉自己的这些业务。

　　客观来说，确实有一些药品的通用名长时间不用了，都用商品名，这个时候名字又比较长，而且有的也很烦琐，这样就给医生也增加了很大的工作量，短时间来说也延长了患者的等候时间，但是长远来说对患者还是有利的，大家都用这个通用名，就像刚才李先生说的，牵扯到会诊等时就会省很多事情了。处方更规范、合理了是好事，但是目前来看确实给北京医务人员的压力也是很大的，因为现在病人的量都很大，从这个角度来说我们借这个机会也跟广大患者也说一声对不起，尽量能理解我们，这样可能对咱们以后的工作更有好处。

　　从患者的角度来说，将来熟悉了自己吃的是什么药，对他本身也有好处。我觉得这一点应该是比较有利的。

徐彭：像这次处方管理办法出来以后，我们首先从行政部门做了这方面的工作，也要求我们医务人员跟病人解释，其实医务人员一直以来也是这么做的，解释以后病人才能理解。

　　至于提到一些专业性的药物，可能患者是理解起来有一定的难度，因为毕竟是一个比较专业的东西，各行各业都存在这个问题，这个我觉得会随着对于这个病的认识、对于这个药的认识可能会逐渐理解。

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李大川：规定通用名开处方的几点思考

　　李大川：我补充几点意见：

　　第一，换了通用名以后患者能更清楚掌握。卫生部要求医师在患者看病的时候尽可能沟通，尽可能把用药情况进行交待。

　　第二，我们提倡医疗机构有条件的设药师咨询柜台。

　　第三，药监部门要求药品包装上都用通用名称。

　　另外一个方面，商品名，有的时候会对患者有误导，一看名字这个药好像是治这个病的，但实际上还有其他问题，患者可能会受到一些误导，要求医生一定要开什么药，或者认为什么药有效。

　　用药实际上是一个非常复杂的过程，医师选择物品，药师来指导，另外患者了解药品，也可以通过说明书等很多渠道了解，我想至少不会对患者这方面的利益造成损害，当然变化商品名变成通用名。刚刚说医生处方行为的改变也要有一个过程，但是通过我们掌握的情况来看，这些都是理所当然的。

　　另外一个情况，卫生部现在也正在研究试图搞一些习惯名称，就是有一些药品的名称虽然不是通用名，但是患者、医生、全国都认可，写出来之后也不产生歧意，类似这样的一些药品名卫生部也在调查研究。

　　再有，有的医生反映通用名很长，写起来很费时间、占地方，这个事卫生部也在调查研究，如果需要的话我们会做一些规范的简称并进行公布，但是绝不允许医院自己弄一些简称之类的。

　李大川：安全、有效、经济是我们国家合理用药的要求，合理用药的概念最早是世界卫生组织提出来的，有一个明确的定义，根据我们的国情，我们确定了我国实现合理用药的目标就是安全、有效、经济。

　　安全是用药的首要目标。第二个有效性，就是强调要针对患者需要来使用药品。第三个经济性，我们强调在选择药品的时候进行成本效益的分析，尽可能用价格低廉的药品达到治疗效果，这个是我们临床药学工作一直追求的目标。所以我们卫生部门在临床药学方面管理的所有政策都是围绕这六个字进行的，其中处方管理办法是一个方面。

　　2002年，卫生部还发了医疗机构药物管理暂行规定，我们最近还在进行临床药师的培训工作，这些都是为了实现安全、有效、经济的目标。

　　具体到处方管理办法，为了能够做到安全、有效、经济，第一个我们强调药学部门的充分作用，因为药学部门的业务范例已经从以前的药品供应部门发展到药学保健，药品部门的人员必须参与到过程当中去，对医师使用药品的情况进行审核和把关，医学发展很快，药学进步也很快，一个医师不可能保证他用的所有药物都是合理的，这些就需要药学方面来把关。我们一直强调医药要合作，这方面有很大的作用。

　　第二个，在处方管理办法中我们要求用通用名开处方，其实很早以前就这么做的，后来因为这样那样的原因也有用商品名开处方的，但是有很多不合理的地方，比方说一个通用名可以有很多种商品名称，不同的医师可能选择不同的商品，这样在医师互相会诊的过程中、在转诊的过程中，就可能因不知道前一任主治医生用了什么药而导致重复用药、用错药等问题。导致药害事件发生，所以我们要求用通用名开处方。

　　第三个，我们也提到了处方点评制度，处方点评具体是要把医学人员、药学人员、行政管理人员集合起来，发挥集体的智慧对医生的处方定期进行评价，发现处方用药方面不合理的地方，我们采取干预，进行培训、提高业务知识，如果不是业务能力造成的，而是其他的能力造成的我们也会采取行政措施，比如限制处方权或者取消处方权，这样尽可能保证医师用药合理。

　　这个就是处方管理办法里面强调的安全、有效、经济的管理办法，当然我们提到对医疗机构采购的药品品质进行限制，目前我们国家的药品质量和很多产品质量一样,安全性还没有一个非常好的保障，一个通用名药品可以有很多品种，医疗机构选择的品种越多,因为药品质量问题产生损害事件的几率越高，医师在用药的时候可能也会感到无所适从，所以我们说医院选择品种，选择质量好、稳定、经济的药，尽可能保证用药的安全。

李大川：这个主要是处方管理办法里面的规定，我们医疗机构采购药品要用通用名采购药品，同时对注射剂型和口服剂型不能超过两个品类，其他的剂型不受限制。比如说外用的、鼻喷这些不限制。为什么规定要进行品类，就是尽可能考虑医生用药的安全。

　　怎么把握呢？注射剂型可能有很多品种，可能还有很多规格，0.2克的、0.3克的……很多，我们要求只要是注射剂型，不论是什么就选择两个品种。可以一个是水针剂，一个是粉针剂，也可以是两个都是水针剂。口服剂型也有很多，我们要求就是两个品种。

　　这么规定的原因也是因为我们做了很多调研，包括北京地区以及北京以外地区。另外，我们对于全国的用药情况也有一个基本的掌握，就是说我们医疗机构使用药品，绝大多数是哪些药品，我们也是心中有数的，综合很多医院的经济，我们认为同一个通用名药品有两个品种甚至有一个品种就基本上可以满足需要。

　　当然我们医院是坚持以病人为中心，我们不可能说把药品数量限制过死，导致患者没有药可用，所以我们也强调对特殊患者的需要不受限制。举心血管病的例子，可能不同的药适合不同的人群，普通片比较便宜，但是适用人群不是很多，可能各有需要。这个时候如果你认为两个品种不能满足需要的情况下，医院也可以申请选择第三个品种，我们要求要经过医院药事委员会同意，使用的科室提出申请，认为你的确需要这样一个品类，这样就可以增加品类了。所以从这个方面来讲，不是完全限制死的，但是我们强调这个申请要经得起同行评议，卫生行政部门或者其他部门来检查的时候要有充分的理由。

　　至于这种特殊需求的总量，根据经验，比如说有的医院，三级医院，北京地区的医院，星级医院，如果医院的总的用药品种有1千左右的话，大约需要增加品种也就是10几个、20几个，不会很多。因为我们做过调查，基本上能够满足需要。

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李大川：卫生部制定处方管理办法的依据、目的、出发点就是满足患者的利益，尽可能保证质量和安全。我们药物质量跟现在很多产品一样安全性都不是说百分之百有把握的，去年也发生好几起药害事件，所以我们建议医院尽可能控制使用的药品。这个在许多省、许多医院一直都是这么做的，越是大型的、规范的医院要求越细。

　　当然我们现在两个品规，并不是说一个是国产的一个是进口的，只是根据你的需要，如果国产药品就能满足的肯定选择两个品种是国产的，这方面是没有限制的。至于是否会对国内一些药品生产企业造成影响，我想可能也难以避免，但是低水平重复的药品生产长期维持下去可能对医疗安全、对于我们中国制药的发展也不是非常合适的。

　　我们希望处方管理办法实施之后企业能更多考虑如何提高质量，降低医疗费用。
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李大川：对于药品品类的选择，这个完全是由医院来定的，进口药可能贵一点，国产的可能便宜一点，这个主要看医院的服务人群是哪些，决定权在医院，我们不要求医院一定要使用进口的药品。

　　处方管理办法我们主要的目的就是保证患者用药安全，这是我们最核心的问题，卫生部门是主管全国卫生服务的工作部门，出发点就是保证患者的安全，其他的不是处方管理办法要解决的问题。

　　主持人：现在媒体的一些报道上说这个办法实行以后出现的问题，比如说患者拿到处方去药店的时候，好多处方在药店是买不到的，这个对处方管理办法的施行会不会存在一些阻碍？

　　李大川：我国的处方管理办法，包括新的处方管理办法和2004版处方管理办法，都没有限制大家所说的处方外流，卫生部允许，而且要求医院不能限制处方外流，就是开完处方之后必须允许患者拿着处方去药店买药，这个卫生行政部门一直态度是明确的。

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