关注深部真菌感染的临床诊治

关注深部真菌感染的临床诊治

来源：医学论坛报时间：2013-12-27

       翁心华教授指出，在深部真菌感染的病原诊断上，分子生物学手段未来还将发挥更大的作用，而医生的综合分析能力也仍至关重要。随着抗真菌药物的进一步发展，医生将拥有更多选择、可更好地治疗患者。
　　认识不断深化
　　真菌是一种真核生物，包括最常见的蕈类（大型真菌）及霉菌、酵母等微生物。早在20世界30年代，华山医院皮肤科鼻祖杨国亮教授就从美国带回真菌菌株，在国内较早建立了真菌检测，开展真菌感染的研究。
　　此后，人们逐步认识到深部真菌感染（侵袭性真菌感染）的存在。1978年，翁心华教授在3000多例痰真菌培养阳性患者中，筛选出确诊为肺部真菌感染的患者38例，进行了临床回顾性分析。
　　进入20世纪80年代，随着肾上腺皮质激素、细胞毒性药物广泛应用及假体植入、器官移植开展，深部真菌感染更加引人注目。临床各个科室的医生，尤其在血液科、呼吸科、重症监护病房（ICU）、感染科等，均可能接触到这一问题。
　　20世纪90年代至今，真菌诊断手段及抗真菌药物发展迅速，相关指南及文献中对于医生如何处理深部真菌感染亦给出了具体指导。
　　诊断尚存困难
　　以隐球菌脑膜炎为例，临床诊断必须依据患者脑脊液涂片印度墨汁染色或真菌培养发现病原体。过去，能够同时开展这两项工作的单位并不多；一些单位只进行脑脊液涂片检查。近年，这些状况有所改善，各大医院均可进行真菌培养及菌种鉴定。
　　值得注意的是，检测出真菌并非就可以诊断深部真菌感染，确诊的金标准仍强调在组织病理学检查中发现病原体。此外，诊断的困难之处还在于真菌的毒力不强，往往导致隐匿感染。
　　尽管肺计算机断层成像（CT）、血清学检查[如乳胶凝集试验、1，3-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）]等应用在一定程度上有助于早期发现深部真菌感染，但鉴于CT表现非特异性或真菌抗原性弱等原因，一些患者仍难以诊断。
　　分子生物学检测虽有效，但尚未普及至临床。因此，在相关指南中，将深部真菌感染的诊断分为拟诊、临床诊断及确诊，从而可在不同阶段采取针对性措施。
　　当然，临床上也可能存在一些需要靠经验诊断的中枢神经系统真菌感染的特殊病例。总之，作为临床医生，一方面需要谨慎做出深部真菌感染的诊断；另一方面也不可忽视深部真菌感染的可能性。
　　药物选择更多
　　抗真菌药物的发展经历了20世纪50年代仅有较少的几种可选药物，如灰黄霉素、多烯类制霉菌素、两性霉素B，到20世纪70年代 5-氟胞嘧啶、20世纪80年代外用唑类药物，如咪康唑、酮康唑、益康唑的应用，再到20世纪90年代三唑类药物，如氟康唑的应用成为一个里程碑。
　　此后，伊曲康唑、伏立康唑、丙烯胺类药物如特比奈芬、两性霉素B脂质体等相继出现。近年，棘白菌素类如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净等又进入临床。
　　每种抗真菌药物均具有各自的药理学特性及抗菌谱。临床上，医生需要结合患者的具体情况，根据长期工作中积累的经验，善于选择应用特定的抗真菌药物。
　　比如，氟康唑可能对酵母型真菌的疗效优于霉菌型真菌；与伊曲康唑、伏立康唑不同，氟康唑可能对白色念珠菌的疗效优于其他念珠菌；多烯类抗真菌药物具有不吸收的特点；伏立康唑对于中国人群肝代谢的影响与国外人群存在差异等。
　　就抗真菌药物的治疗策略而言，确诊患者为目标治疗，应尽量实现每例患者的确诊。对于血液化疗等高危患者，可选择毒性较小的抗真菌药物进行预防治疗；对于临床诊断前患者，在首先判断酵母型或霉菌型真菌感染后可选择经验治疗；对于确诊前患者，可选择诊断驱动治疗（强先治疗）。
　　目前，关于深部真菌感染的治疗，血液科、呼吸科、ICU等均已制定指南，具有重要指导意义。总之，随着抗真菌药物的进步，医生已可挽救许多既往无法挽救的患者。

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