抗组胺药在皮肤科应用专家共识

抗组胺药在皮肤科应用专家共识
来源：中华皮肤科杂志
抗组胺药
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组

一、概念和分类

1. 概念：
抗组胺药专指通过与组胺受体结合而拮抗组胺病理作用的药物，即组胺受体拮抗剂。其他可以拮抗组胺作用的药物如肾上腺素、肾上腺糖皮质激素等不在此列。抗组胺药并非与组胺受体简单结合，而是将被组胺激活的受体下调至未激活的状态，故又称为组胺受体反向激动剂。目前已证明有4种组胺受体，其中H1受体激活引起瘙痒，毛细血管扩张和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收缩及腺体分泌增加，临床表现为典型的Ⅰ型变态反应，出现瘙痒、红斑、风团以及鼻痒、流涕、喷嚏、气喘、眼痒、结膜充血等症状。本文所说的抗组胺药指组胺H1受体拮抗剂。

虽名为抗组胺药，H1受体拮抗剂并非仅拮抗组胺，还有某些抗炎作用。如氯雷他定可以减少肥大细胞释放组胺、白三烯等炎症分子，通过NF-κB通路抑制细胞黏附分子、IL-5等炎症相关分子的表达［1］；西替利嗪、左西替利嗪可以抑制嗜酸粒细胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，卢帕他定兼有抗血小板活化因子作用，奥洛他定可以拮抗神经源性瘙痒、降低抗原提呈细胞的功能等。抗组胺药抗炎作用的临床意义尚需进一步研究。

2. 分类：
分为第一代及第二代两类。两代药物在用法、用量、不良反应、使用注意事项等多方面有所不同。一代多为亲脂性，易透过血脑屏障，产生中枢抑制，称为镇静性抗组胺药。代表药物有氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、羟嗪、去氯羟嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、异丙嗪等。此类药物半衰期短，需要每日服用2 ~ 3次。不良反应和使用注意事项见安全性部分。
第三代或新型抗组胺药目前尚未得到公认。二代抗组胺药不容易通过血脑屏障，中枢抑制发生率低，又称为非镇静性或低镇静性抗组胺药。代表药物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奥洛他定、卢帕他定、苯磺贝他斯汀、比拉斯汀等。

二、适应证

适应证：适合治疗组胺参与的炎症和瘙痒。最佳适应证是Ⅰ型变态反应引发的荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、速发型接触性反应、严重全身过敏反应（anaphylaxis，既往称为过敏性休克）及药物变态反应等。Ⅱ、Ⅲ型变态反应由于有C3a、C5a等过敏毒素参与，可以导致肥大细胞脱颗粒，释放组胺，因此也有一定疗效。对Ⅳ型变态反应的疗效尚有争议。对于假性变态反应（如由组胺释放剂引起的荨麻疹）、可诱导性荨麻疹、肥大细胞增多症以及虫咬反应也有明显疗效。常用于多种皮肤病的止痒，但对于组胺不是主要介质的瘙痒疗效不佳。对遗传性血管性水肿无效。严重全身过敏反应及重症药疹单纯使用抗组胺药效果不佳。

三、使用方法

1. 用药原则：
抗组胺药通过结合组胺H1受体来拮抗组胺引发的反应，对于已经发生的临床症状不起作用，因此要在症状出现前给药并规律用药。临床上常见一些慢性荨麻疹患者在症状消失后即停药，症状再次出现后再用药，这种“按需”用药的方式效果差，也不利于疾病的早日康复，应连续、规律用药，完全控制症状直至痊愈。由于口服抗组胺药需要经肠道吸收，达到一定血药浓度后才能见效，因此，也应该在症状出现前提前用药。研究发现，病程越长，患者体内组胺受体表达水平越高，因此要尽快、彻底控制症状。由于多数皮肤病需要长期用药，应首选中枢抑制作用小的二代抗组胺药。此外，在症状完全控制的前提下，小剂量用药，采用间歇给药维持，如逐日减药或延长给药间隔时间，直至停用。

2. 常见病的治疗：
（1）荨麻疹：自发性荨麻疹可以单纯使用抗组胺药治疗。单一常规剂量二代抗组胺药是慢性荨麻疹的一线用药，适合成人及儿童［2-3］。一代抗组胺药由于有中枢抑制作用，影响学习和认知功能，不推荐长期使用。但急性荨麻疹及慢性荨麻疹急性发作，影响患者工作及生活时可以短期使用，比如症状重者可以早晨使用1种二代，晚上联合1种一代，使用1 ~ 2周或更长。虽然有临床研究认为，某些药物优于其他药物，但目前总体而言，二代抗组胺药疗效差别不大。综合73项随机对照研究（9 759例）的结果显示，氯雷他定10 mg/d、西替利嗪10 mg/d、地氯雷他定5 mg/d及咪唑斯汀10 mg/d治疗慢性荨麻疹疗效相当［4］。对于一种二代抗组胺药常规治疗1 ~ 2周效果不佳的难治性病例，换用其他结构二代药物可能有效［5］。此种情况，欧洲指南推荐首选增加原药剂量（最高可以加至4倍），不推荐联合使用两种以上药物［2］。但也有不同意见者。考虑我国国情，换其他结构药物或直接联合使用2 ~ 4种抗组胺药可能更合适。是否联合相同结构的药物（相当于加量）疗效更好值得研究。酮替芬有稳定肥大细胞膜的作用及强镇静作用，可以在瘙痒剧烈者联合使用。合并焦虑的患者，可以睡前加用多塞平25 mg。对于上述治疗依然无效的患者，应该依据指南采用三线治疗［2］。

多数急性荨麻疹患者需要合用其他药物（如抗感染药物），抗组胺药常规剂量使用至少1 ~ 2周，直至完全缓解。慢性荨麻疹的疗程为3～6个月，有时需要多个疗程才能痊愈。临床症状完全消失后即可以考虑减量，由每日1次改为隔日1次，逐渐增加间隔时间，直至停药。可诱导性荨麻疹治疗原则同自发性荨麻疹。经验认为，寒冷性荨麻疹首选赛庚啶、皮肤划痕症首选羟嗪类如西替利嗪。阿伐斯汀说明书指出其适合治疗可诱导性荨麻疹，且由于每日3次给药，逐渐减量为每日2次、1次时，患者易于接受。

（2）皮炎湿疹类皮肤病：某些湿疹如特应性皮炎可能有Ⅰ型变态反应参与，因此适合抗组胺药治疗，但单纯应用效果不好，多需要联合其他药物。治疗原则及方法同荨麻疹。抗组胺药可以有效控制特应性皮炎的瘙痒［6］。二代药物如氯雷他定的疗效优于一代药如氯苯那敏［7］。对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患者，首选二代抗组胺药，症状重者同时在睡前短期（1 ~ 2周）加用有镇静作用的抗组胺药［8-9］。抗组胺药治疗皮炎湿疹尚缺乏循证医学证据，国外有些指南不推荐常规使用抗组胺药治疗特应性皮炎，但也有相反意见。抗组胺药对皮炎湿疹的疗效需要进一步研究。

（3）其他皮肤病：抗组胺药物对缓解扁平苔藓、丘疹性荨麻疹、药物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相关性皮肤病、皮肌炎、银屑病等的瘙痒有效［10］。对5 806例瘙痒性皮肤病患者的研究发现，大部分患者在服用10 mg氯雷他定1 h后瘙痒症状得到显著缓解［11］。咪唑斯汀对光线相关性皮炎有更好疗效。严重瘙痒的患者，除了选用二代抗组胺药外，也可以联合一代，甚至联合多塞平、酮替芬。对于非组胺介导的瘙痒，如肝病、肾功能衰竭等引起的瘙痒，尚缺乏抗组胺药有效性研究。

四、安全性及注意事项

一代抗组胺药的主要不良反应是嗜睡，需保持高度警觉的人群如司机慎用。老年人易摔倒，也应慎用。乙醇、镇痛药、催眠药等会加重其中枢抑制作用。其会干扰快动眼睡眠，影响患者的学习和认知行为能力，因此不宜长期使用。此类抗组胺药组胺受体特异性不强，有抗胆碱作用，会升高眼压，导致视物模糊，因此青光眼患者慎用（尤其是苯海拉明、赛庚啶及异丙嗪）。抗胆碱作用还会导致口干、便秘、勃起功能障碍及排尿困难。虽然后者发生率低，但老年人及前列腺肥大者容易发生。此外，具有乙二胺结构的抗组胺药，如赛庚啶，容易引起接触性过敏，应尽量避免外用。长期服用某些药物可以导致食欲增加而增加体重。一代抗组胺药还会引起过度兴奋（主要见于儿童）、内脏损害甚至心脏毒性。是否一代抗组胺药加量也会提高其疗效尚缺乏研究，但超量使用有可能增加眼压升高、尿潴留甚至内脏损害的风险，因此，不建议一代抗组胺药超量服用。

二代抗组胺药组胺受体特异性强，较少有一代药物的不良反应。但特非那丁及阿司咪唑有心脏毒性，可以引起心动过缓，Q-T间期延长，诱发尖端扭转型室性心动过速，现临床已不用。二代抗组胺药并非绝对无嗜睡，某些药物如西替利嗪在个别患者仍会有不同程度的嗜睡。也有引发排尿困难、升高眼压和口干、肝酶升高伴发胆红素升高的报道。

组胺和H1受体对于正常的觉醒功能和认知功能特别重要，对于需要工作、学习的人群，应尽量选择具有无镇静作用的药物。二代抗组胺药长期使用安全，如817例1 ~ 2岁婴幼儿服用西替利嗪（0.25 mg/kg，每天2次）18个月，安全性良好，不良事件与安慰剂相比差异无统计学意义，对儿童的认知学习、行为能力及生长发育均无影响［12］。二代抗组胺药的镇静作用略有差别，西替利嗪较氯雷他定和非索非那定稍高［13］。氯雷他定不影响驾驶功能，对脑电波无显著影响。加量使用二代抗组胺药可以提高疗效。目前已证实，用到4倍剂量治疗慢性荨麻疹安全有效的药物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及卢帕他定［2］。研究表明，加量使用某些二代抗组胺药是安全的，如50例健康成人服用氯雷他定40 mg/d，90 d，心电图QT间期无明显改变，未观察到头晕、晕厥和室性心律失常等不良事件［14］。尽管如此，临床工作中还是要注意每种药品的说明书，合理用药。

五、特殊人群用药

1. 妊娠期及哺乳期妇女：
首选二代抗组胺药。美国食品药品监督管理局将氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀、苯海拉明及氯苯那敏归于B类，目前没有属于A类的抗组胺药。在权衡风险后应首选氯雷他定及西替利嗪［2］。非索非那定、氮卓斯汀、奥洛他定和地氯雷他定则为C类，不要在孕期使用。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期妇女可以酌情用药［2］。

2. 老年人：
一代抗组胺药由于有明显中枢抑制作用，老年人容易发生摔倒，加之其抗胆碱作用会加重老年人容易出现的青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应，因此应该首选二代抗组胺药。除非有严重的肝肾功能受损，一般不必调整药物剂量。使用一代药物时要注意中枢抑制、抗胆碱作用等不良反应。

3. 儿童：
首选二代抗组胺药中儿童合适的剂型，如口服液、滴剂、干混悬剂等。需注意年龄限制。多数二代抗组胺药药品说明书提示只能用于 ≥ 2岁儿童。西替利嗪滴剂及地氯雷他定干混悬剂可以用于1 ~ 2岁幼儿。有研究显示，1 ~ 2岁幼儿应用氯雷他定糖浆，＞6个月幼儿使用西替利嗪及氯雷他定是安全的［15-16］。< 6个月婴儿则缺乏循证医学证据。一代抗组胺药如氯苯那敏（0.35 mg&#8226;kg-1&#8226;d-1，分3 ~ 4次）或苯海拉明（2 ~ 4 mg&#8226;kg-1&#8226;d-1，分3 ~ 4次）的说明书中无年龄限定，充分评估风险后可在儿童使用，但应注意不良反应。新生儿和早产儿应用抗组胺药尚缺乏循证医学证据。

4. 肝、肾功能受损者：
一代抗组胺药和部分二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量。抑制肝药酶的药物如，酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢，增加其血药浓度。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量，可以作为肝脏功能异常患者的首选药。非索非那定在轻度肾功能异常时不必调整剂量。所有药物在肾功能不全者应根据肾脏功能适当调整剂量。严重肾功能损害患者禁用西替利嗪。

六、结论

虽然抗组胺药临床应用非常广泛，很多问题仍然缺乏系统研究。应加强大样本上市后临床观察，明确每种药物治疗某一特定疾病的有效性及安全性、确定其疗效及安全性分级，明确其特点及安全剂量范围，尤其是特殊人群的安全剂量范围，指导临床合理用药。

参加讨论专家名单（以姓氏笔画为序）
马琳（首都医科大学附属北京儿童医院）、万屏（昆明医科大学第一附属医院）、王珊（首都医科大学附属北京儿童医院）、王文慧（北京大学第三医院）、王德旭（青岛李沧健泰堂中西医结合门诊部）、刘巧（海南省皮肤病医院）、刘玲玲（北京大学第一医院）、刘岩（沈阳市第七人民医院）、孙建方（中国医学科学院皮肤病医院）、孙仁山（第三军医大学大坪医院）、冯雪梅（苏州大学第一附属医院）、李明（复旦大学附属中山医院）、李邻峰（首都医科大学附属北京友谊医院）、李斌（上海岳阳医院）、李宏毅（广东省中医院）、李东宁（辽宁医学院第一附属医院）、李铁男（沈阳市第七人民医院）、李承新（解放军总医院）、李巍（复旦大学附属华山医院）、李蕾（解放军总医院第一附属医院）、宋志强（第三军医大学西南医院）、肖汀（中国医科大学附属第一医院）、罗晓燕（重庆市儿童医院）、杨敏（北京医院）、张锡宝（广州市皮肤病防治所）、郑礼宝（福州市皮肤病医院）、周冬梅（北京中医医院）、赵暕（首都医科大学附属北京友谊医院）、施辛（苏州大学附属第二医院）、施惠娟（宁夏医科大学总医院）、施伟民（上海市第一人民医院）、姚煦（中国医学科学院皮肤病医院）、柳羲光（黑龙江省医院）、徐金华（复旦大学附属华山医院）、姜薇（北京大学第三医院）、郝飞（第三军医大学西南医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、顾军（上海长海医院）、段逸群（武汉市第一医院）、袁小英（北京空军总医院）、骆丹（南京医科大学第一附属医院）、骆肖群（复旦大学附属华山医院）、徐薇（首都医科大学附属北京友谊医院）、常建民（北京医院）、温海（上海长征医院）、路雪艳（北京大学第三医院）、窦侠（北京大学深圳医院）。

主要执笔者    李邻峰    温海    顾恒
参考文献（略）

来源：《中华皮肤科杂志》，2017，50（6）：397-399

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