【病例分享】心肾不全 救心抗感染 降压兼护肾

心肾不全 救心抗感染 降压兼护肾

文 黎春辉（湖南省岳阳市中医院临床药学室副主任药师）
　　
基层医院         2013年7月15日 D23版

　　【病例分享】

　　患者，73岁，因反复头晕气促3年加重1周入院。入院诊断：高血压3级（极高危）、高血压肾病、慢性肾功能不全（尿毒症期）、冠心病。查体：T 36.5℃，R 24次/分，P 68次/分，Bp 150/70mmHg。

　　入院后予阿斯匹林0.1g po qn，硝苯地平缓释片10mg po bid，美托洛尔12.5mg po bid。血压控制在138/80mmHg左右，后因肺部感染，出现咳嗽，咳白色粘痰。予头孢曲松治疗后症状无改善。

　　痰培养+药敏试验证实为溶血性葡萄球菌，对β内酰胺类抗菌药耐药，对阿米卡星、克林霉素、利福平、万古霉素等敏感。先后改用阿米卡星、克林霉素治疗后，症状反而加重。同时，患者出现急性左心衰，端坐位，呼吸困难伴胸闷。血压175/105mmHg，P113次/分，心律不齐、有杂音。予西地兰静推+利多卡因静滴+单硝酸异山梨酯持续静脉滴注，症状无明显改善。

　　

　　【重在纠正心衰】

　　目前，患者诊断明确，且急性左心衰症状明显。单硝酸异山梨酸因消耗机体巯基，持续静脉滴注，极易产生耐受性。临床使用硝酸酯类药物时，每天必须保证八小时无硝酸酯类药物的间隙期。此时，该患者不适宜继续使用，建议选用对动、静脉均有扩张作用且不易产生耐受性的硝普钠，24小时缓慢持续静滴。

　　患者因左心衰、肺部淤血，可出现肺动脉高压，建议给予降低肺动脉压的药物酚妥拉明以改善呼吸困难等症状。重点还是在于纠正心衰，才能从根本上改善肺部症状。

　　

　　【调整抗菌方案】

　　肺部感染要针对耐药的金葡菌，选择对耐药金葡菌敏感的夫西地酸、万古霉素、利奈唑胺、利福平、磷霉素、多西环素等。由于患者合并慢性肾功能不全（尿毒症期），建议选择对肾具保护作用、经肝代谢且无肾毒性的抗菌药物。

　　氨基糖苷类抗菌药具肾毒性，克林霉素为抑菌剂，对于慢性肾功能不全（尿毒症期）、机体免疫功能低下的患者，上述两种药物均不宜选用。磷霉素对肾具有保护作用，利福平对耐药金葡萄作用强且经肝代谢。万古霉素具肾毒性，但对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）抗菌作用强。夫西地酸抗MRSA比万古霉素强，经肝代谢，胆道清除，极少量经肾排泄，无肾毒性，肾功能不良者无须调整剂量，与利福平联用可呈协同作用。

　　鉴于此，建议抗菌治疗方案调整如下：

　　方案1：磷霉素+利福平；

　　方案2：磷霉素+万古霉素；

　　方案3：夫西地酸+利福平。

　　磷霉素作用于细菌细胞壁起始阶段，应先用磷霉素，1小时后再用其它抗菌药，更有利于其它抗菌药进入细胞菌体内发挥最大抗菌效应。因此，与磷霉素联用时，要灵活运用磷霉素时间差效应。

　　

　　【降压兼顾肾功能】

　　患者同时罹患多种疾病，如急性左心衰、肾性高血压、慢性肾功能不全（尿毒症期），检查发现尿蛋白（+++）、血肌酐495mol/L。此时，不宜使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂进行降压治疗。另外，心衰患者若加用钙离子拮抗剂，可增加心衰患者病死率，建议选用对心衰病死率无影响的降压药物，如左旋氨氯地平、非洛地平。这两种药物均为美国FDA批准用于该类患者的降压药物，具有循证医学证据。

　　β受体阻滞剂对外周血管具有收缩作用，可减少肾血流量，建议改用α、β受体阻滞剂，如卡维地络，因其同时具有α受体阻滞剂作用，在有效降压的同时还能维持肾血流量、减少蛋白尿，同时保护肾脏。

　　鉴于此，建议降压治疗方案调整为：氨氯地平+卡维地络。

请问为什么联合用抗菌药物药？另外磷霉素为钠盐，心功能不全、高血压患者需控制钠盐的摄入量，应用本品时加以注意。

我们小医院考虑不了那么多，根本就没有那么多药物可选