全结肠系膜切除术

       全直肠系膜切除术（TME），目前已经成为直肠癌手术治疗的标准化术式。随着TME的实施，直肠癌的生存率在丹麦等几个国家已经超过了结肠癌。进一步改善结肠癌的预后已经成为结直肠外科医生新的挑战。为了将结肠癌切除术标准化，提高手术的质量和疗效，学者们提出了全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念。

       一、CME的概念

       与直肠周围存在的解剖平面相似，在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面。脏层腹膜由直肠向上延伸，覆盖左侧的乙状结肠和降结肠，直至胰腺的后方，包被十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根。基于以上解剖学特点.Hohenberger等于2009年首次提出CME的概念，即在直视下连续锐性分离，将脏层筋膜层从壁层分离.获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜，保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部。手术范围由肿瘤的位置和潜在淋巴转移模式确定。

       二、CME的手术要点

       1.分离脏壁层筋膜：肿瘤位于右半结肠时，手术由右侧向中央方向进行，游离胰头、十二指肠（Kocher手法）和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部，充分暴露供养血管。分离覆盖在十二指肠和胰腺钩突上的肠系膜，充分暴露肠系膜上静脉及其后的肠系膜上动脉。肿瘤位于左半结肠时，需游离至结肠脾曲.将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面完整游离，保留后腹膜（肾前筋膜）覆盖的肾前脂肪、输尿管、卵巢及其血管。切除大网膜，完全暴露小网膜囊和横结肠的两层系膜，在胰腺下缘分离横结肠两层系膜。如此可严格地保护结肠系膜的完整性。

       2.结扎供养血管：（1）右半结肠和横结肠癌：完全游离右半结肠系膜和肠系膜根之后，顺时针方向扭转肠管.可以轻松暴露肠系膜上动脉和静脉。依次从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠及右结肠（如果存在）血管。对于盲肠和升结肠癌，仅从根部结扎中结肠动脉的右支。对于包括“肝曲和脾曲”在内的横结肠癌，其淋巴结转移具有多样性，需由根部结扎中结肠动静脉和胃网膜右动静脉。结肠肝区癌需要在接近脾处横断横结肠。肿瘤位于横结肠包括脾曲时，可保留升结肠近端，游离结肠及系膜至近乙状结肠处。游离覆盖在肠系膜上静脉的肠系膜，在已经暴露的肠系膜上静脉的右前方暴露肠系膜上动脉。当判断位于胰头区域的淋巴结可能被浸润时，需要根部结扎胃网膜右血管。常规保护胰十二指肠上动脉。（2）降结肠癌：对于降结肠癌，由根部结扎肠系膜下动脉和位于胰腺下方的肠系膜下静脉。根据肿瘤的位置，在横结肠远端和降结肠近端之间横断近端肠管，远端横断端通常位于直肠的上1/3。

       3.多脏器切除：如果肿瘤浸润结肠外组织或器官，则解剖平面应该扩展到下一个胚胎平面，超过被浸润的器官或组织，以“整块”形式切除。为了确定是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织，可能会导致肿瘤在腹膜腔内播散或局部复发。

       三、CME的肿瘤学优势

       CME肿瘤学优势主要体现在以下两点：（1）沿胚胎学层面行全结肠系膜切除。保证获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本，防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤播散的概率。有研究提出，结肠癌切除手术标本的系膜完整性与预后有关。（2）根部结扎供养血管。结肠癌淋巴结转移的第1站是肠旁淋巴结，证据表明，其转移范围距肿瘤10cm以内。第2、3站分别为沿着供养动脉走形分布的系膜淋巴结和沿肠系膜上下动脉周围分布的血管根部淋巴结。从根部结扎血管可以保证对以上3站淋巴结的清扫，从而获得最多的淋巴结检出数量。研究认为，淋巴结检出数量是评价肿瘤预后的因素之一。

       四、CME的研究进展

       1.手术切除平面：切除平面（plane of dissection）分级在直肠癌切除术的质量评价中应用广泛，共分为3级：（l）系膜平面：手术标本由完整的肠系膜包被，系膜表面光滑；（2）系膜内平面：肠系膜在远离肠管方向有明显的撕裂等破损：（3）固有肌层平面：明显的肠系膜撕裂或破损至肠壁固有肌层。Quirke等以此分级评价直肠癌手术的质量，证明直肠癌局部复发率的降低和生存率的提高与手术质量有明确的相关关系。West等首先将切除平面的分级用于结肠癌手术的质量评价。他在一项大样本的回顾性研究中，按照上述标准将手术标本分级，所有患者的淋巴结平均检出数量为14.5枚.检出数量与手术切除平面无关：随访至少5年得出结论：肿瘤局部复发率与手术切除平面无明显相关关系；单因素分析时，结肠系膜切除平面患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高15%，但多因素分析无此获益：分析原因可能为该研究纳入了61例（15.3%）非根治性结肠癌手术，而非根治性手术的切除平面为固有肌层的概率为根治性手术的2倍，其为结肠系膜平面的概率仅为根治性手术的1/3：该研究亚组分析显示，结肠系膜切除平面的Ⅲ期患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高27%，且单因素和多因素分析均有此获益。该研究证明，患者总生存率与手术质量明确相关，手术切除平面的分级可以较好地反应手术的质量和疗效。不足之处是在这项研究中，手术并未在根部结扎供养血管。

       2.有关CME的研究：首先提出CME概念的是德国的Hohenberger等。他们回顾性分析了“埃朗根结直肠癌数据库”中1978-2002年期间的1329例R0切除的结肠癌病例.按第6版TNM分期为Ⅰ-Ⅲ期初次和单发肿瘤患者，依据手术技术的革新时间和是否实施CME分成3组进行比较；结果显示，实施CME后，结肠癌5年局部复发率从第1组的6.5%下降到第3组的3.6%.5年总生存率从82.1%提高到89.1%；该研究同时显示了淋巴结检出数量与患者预后的相关关系，即在682例N0患者中，淋巴结检出数少于28枚者5年肿瘤相关生存率为90.7%，而大于28枚者5年肿瘤相关生存率为96.3%，差异有统计学意义：在383例淋巴结阳性的患者中，如果检出淋巴结大于或等于28枚，患者的5年肿瘤相关生存率可由64.6%提高到71.7%，但差异无统计学意义；多因素分析提示，检出少于28枚淋巴结是结肠癌患者预后危险因素之一。

　　Hohenberger等的研究更侧重于保证完整的结肠系膜和血管的高位结扎，以确保获得最多数量的淋巴结，进而改善预后。因为手术区域结肠系膜的完整性和血管的高位结扎两者并非完全独立，故相对于West等的研究，CME在理论上更加明确和完善。

       West等随后进行了一项基于完全病理学的观察性研究.将实施CME手术的49例未固定手术标本与不强调结肠系膜完整性和血管根部结扎的40例结肠癌手术标本在病理学、组织形态学等方面进行比较，发现两者在肿瘤距血管结扎处最短距离（131mm对比90mm）、结肠系膜面积（19 657mm2对比11 829mm2）、结肠系膜平面（92%对比40%）、中位淋巴结获得数量（30枚对比18枚）等方面差异均有统计学意义（P＜0.01）。证明实施标准的CME手术更容易获得结肠系膜切除平面和与血管根部结扎相结合，并可获得肿瘤学的高质量手术标本，确保结肠癌3站淋巴结的清扫。

       Bertelsen等首次在CME的研究中纳入腹腔镜手术。该研究根据实施CME的时间将2007年9月至2009年2月间的结肠癌根治术患者分为2008年1月前（93例）和后（105例）两组.比较两组手术标本中淋巴结获得数目和肿瘤距血管结扎处的最短距离；发现，CME手术标本中总的离断血管长度和淋巴结检出数量较传统手术均明显增加，其中盲肠和升结肠癌腹腔镜CME手术标本的上述两者均增加明显；降结肠和乙状结肠癌开腹和腹腔镜CME手术标本的离断血管长度也均明显增加，但仅乙状结肠癌开腹CME手术的淋巴结检出数量明显高于传统手术，而腹腔镜乙状结肠癌CME手术并无此优势。由于该项研究中腹腔镜手术例数较少及腹腔镜技术在手术医生间的差异等原因，故尚不能得出腹腔镜是否适合行CME手术的结论。他们建议，肿瘤位于升结肠上段至脾曲，需行扩大右半结肠切除术或横结肠癌切除术时，行开腹手术；肿瘤位于盲肠、升结肠中下段、降结肠和乙状结肠时，行腹腔镜手术或者开腹手术（由手术医生的腹腔镜技术水平决定）。

       五、CME存在的问题和争议

　　1.CME手术与传统手术的区别：沿组织胚胎学平面进行手术解剖的思路早在100多年前就已经提出。Hogan等认为，无论是West等提出的“结肠系膜平面手术”的概念还是Hohenberger等提出的CME的概念，都只是一个新的术语，在技术上与“国际公认良好的手术”几乎没有差别。事实上.Hohenberger等在提出CME概念时强调的是，CME并血管高位结扎可作为最佳的肿瘤学清扫技术，但并未说明它是一项新的技术。CME及血管高位结扎在技术上虽然不是新的，但却是非常重要的。它强调对手术医生在手术观念和技术上的进一步强化，使结肠癌手术标准化。West等的研究证明，经过CME培训的医生所实施的手术可以获得更高质量的肿瘤学标本。

　　2.CME适应证的确定：CME并血管高位结扎强调淋巴结的彻底清扫，在保证肿瘤学清扫的同时很有可能会增加手术并发症的发生率。如何把握CME的适应证是一个重要问题。West等的研究纳入了Ⅰ-Ⅳ期的结肠癌患者，亚组分析显示，Ⅲ期患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高27%；Ⅰ和Ⅱ期患者件比较无明显差别；Ⅳ期患者随访至5年时全部死亡。说明保证系膜的完整性和保证系膜内淋巴结的清扫会使Ⅲ期肿瘤患者获益最大。该研究并未明确各期患者在不同手术切除平面时的并发症情况，进而无从判断Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者行结肠系膜切除平面手术的风险。Hohenberger等的研究未涉及Ⅳ期患者，研究结果仅得出所有患者的总生存率的提高，并未进行亚组分析，且对患者并发症的情况未进行明确描述。故CME并血管高位结扎可以明显提高Ⅲ期患者的疗效，对于其他分期患者的疗效有待进一步研究。CME并血管高位结扎的适应证尚需更多的研究来确定，这也是将其作为结肠癌治疗标准手术的必要前提。

       3.腹腔镜CME手术的可行性：腹腔镜手术是否能够完成标准的CME并血管高位结扎术？目前未见到较好的相关研究。Bertelsen等对CME的研究是到目前为止唯一纳入腹腔镜手术的，遗憾的是该研究纳入例数较少，且由于腹腔镜手术技术等原因在横结肠包括两曲的肿瘤仅行开腹CME手术，故该研究设计存在明显的缺陷。在国内的一些大型腹腔镜技术培训中心，已经可以熟练实施沿胚胎学平面游离的结肠癌D3根治术。其手术内容和步骤与CME并血管高位结扎手术相差无几。因此，我们有理由认为，对于掌握熟练的腹腔镜技术和拥有丰富手术经验的结直肠外科医生来说，应用腹腔镜CME并血管高位结扎术治疗Ⅰ-Ⅲ期肿瘤是可行的。

       六、展望

       CME并血管高位结扎的核心目的是通过标准化的手术步骤，最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结，通过标准化的高质量手术进一步提高结肠癌的手术疗效。虽然目前在其适应证、并发症及腹腔镜手术是否可行等方面存在较多的问题和争议，但CME的理论基础是建立在良好的胚胎学和解剖学基础、结肠癌淋巴转移模式及淋巴结获得数量与预后关系上的。因此，在逐步解决以上问题之后，通过规范化的培训，可以期待，CME会为结肠癌预后的进一步改善作出积极贡献。

讲的真详细，学习了。