妇科药历一份

我写的第一份药历，烦请各位老师指点！
以下为药讯中体现的主要内容

姓名：﹡﹡        出生日期：1983.﹡﹡        住院号：﹡﹡﹡﹡﹡
入院时间：2011-3-10        出院时间：2011 -3-23       
入院诊断：急性盆腔炎
出院诊断：急性盆腔炎
药物过敏史：青霉素、头孢菌素类
病历摘要
现病史：患者白某，女，28岁，平素月经规律，周期30天，经期4—5天，伴痛经能忍受，末次月经2011.2.12。于2月27日因“支气管炎”抗炎治疗3天（具体药物不详），一周前无明显诱因下腹持续性痛、伴阴道出血，口服药物无效。2天前在外院输液抗炎治疗（具体药物不详）。外院查B超现盆腔包块，尿HCG（－），抗炎治疗两天，腹痛症状稍缓解，遂来我院门诊查B超现双附件区混合性肿块，以“附件区包块待查”收住，生育史孕0产0，既往体健，否认结核、肝炎等慢性病史，无家族遗传史。
专科检查
    T:38℃，P:74次/分，R:20次/分，BP:102/56mmHg，心肺正常，妇科检查：阴道畅 白带多，子宫 中红、常大、质中、活动好，压痛（+），附件（－）
辅助检查
血常规： HGB：88g/L↓   N%：76.5%↑   血HCG：0.90mIu/ml
B超：子宫声像图未见异常，双附件区混合性肿块，宫后积液


药学治疗日志
2011-3-11
    患者查体心肺听诊无异常，腹软，无阴道出血，腹痛症状轻。N%高，B超示双附件区混合性肿块，宫后积液；考虑盆腔炎性肿块，抗炎治疗并进一步完善各项检查。
药物治疗：
奥硝唑氯化钠注射液100ml，静滴（临时）
注射用氨曲南2.0g+0.9%NS500ml,静滴（临时）
2011-3-12至3-13   继续抗炎对症治疗
药物治疗：
奥硝唑氯化钠注射液100ml，静滴，2次/日
注射用氨曲南2.0g+0.9%NS500ml,静滴，1次/日
2011-3-14至3-15
心肺听诊无异常，压痛（±），N%82%，CRP157.9↑，CA125：365.3u/ml，考虑为感染引起，复查B超结果无明显好转，继续抗炎治疗。
药物治疗：
奥硝唑氯化钠注射液100ml，静滴，2次/日
注射用氨曲南2.0g+0.9%NS500ml，静滴，1次/日
盐酸克林霉素注射液1.2g+5%GS500ml，静滴，1次/日
2011-3-16
患者高热至39.5℃，B超示右侧胸水，上腹肠管间积液，急请院外教授会诊，查体右下腹压痛，无肌紧张反跳痛，考虑炎性改变，不除外结核，建议更换抗生素并进一步检查。
药物治疗：
奥硝唑氯化钠注射液100ml，静滴，2次/日
注射用阿奇霉素0.5g+5%GS500ml ,静滴（临时）
会诊后调整为：利奈唑胺注射液300ml,静滴（临时）
             注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g+0.9%NS 100ml,静滴（临时）
2011-3-17
药物治疗：
奥硝唑氯化钠注射液100ml，静滴，2次/日
利奈唑胺注射液300ml,静滴，q12h
注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g+0.9%NS 100ml,静滴,q8h
2011-3-18至3-21
    分泌液培养＋药敏结果（－），体温恢复，继续抗炎治疗。
药物治疗：
利奈唑胺注射液300ml,静滴，q12h
注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g+0.9%NS 100ml,静滴,q8h
2011-3-22
    患者体温平稳，B超检查双附件区混合性包块，拟出院去综合医院进一步排查盆腔结核。
药物治疗：盐酸莫西沙星氯化钠注射液250ml，静滴（自理3—5天）

药物治疗分析：
1．急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌等的混合感染，故需联用抗生素。
2．患者青霉素、头孢类过敏，指南推荐用药：①克林霉素联合氨基糖苷类  ②喹诺酮类联合甲硝唑
3．入院后给予氨曲南＋奥硝唑抗感染治疗，奥硝唑适用于厌氧菌感染，氨曲南主要适用于革兰氏阴性菌，两药联用未能覆盖革兰氏阳性菌。
4．指南推荐使用甲硝唑作为首选治疗药物，直接选用奥硝唑起点过高。
5．更换氨曲南＋奥硝唑＋克林霉素为治疗方案，覆盖G-G＋及厌氧菌，合理。
6．氨曲南、克林霉素均为时间依赖型药物，即抑菌作用与药物浓度超过MIC的时间密切相关，因此1次/日给药间隔应调整为2~3次/日。
7．16日更换为阿奇霉素，缺乏明确的更换指征
8．原治疗方案不理想，考虑炎性改变，加之患者青霉素及头孢类过敏，在无明确微生物培养结果前，更改方案为利奈唑胺+亚胺培南西司他丁钠，有效覆盖需氧及厌氧菌。但亚胺培南已能覆盖厌氧菌，故无需再联用奥硝唑。
9．患者体温平稳，但B超仍示双附件区混合性包块，给予莫西沙星合理

完

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说明：
1.刚入院时未做任何微生物培养，而是用了7天药，于18日培养分泌液，未见淋球菌及支、衣原体
2.只11日、14日做了血常规，白细胞均正常，中性粒比值高，14日加做C反应蛋白，结果157.9↑。且患者体温17日前一直波动较大
3.16日突然高热，换为阿奇，之后上腹B超显示右侧胸水，上腹肠管间积液，请外院呼吸科专家会诊，考虑炎性改变，更换利奈唑胺+亚胺培南，体温逐渐平稳
4.几次更换抗生素治疗方案，病例中并无明确体现原因

问题：1.16日更换为阿奇，我考虑是不是因为一直控制不住，怀疑合并支衣原体才换药的，但病程中无相关记录，也没有检验单支持，能否判断为不合理？
   2.关于利奈唑胺联合亚胺培南，亚胺培南不是可以覆盖G-G＋及厌氧吗？单用亚胺培南可以吗？是否有必要联合？

还请各位老师指教！

利奈唑胺联合亚胺培南 这个用的也太强大了吧 一旦出现耐药 就没药可用了呃

用药有点乱了

5．更换氨曲南＋奥硝唑＋克林霉素为治疗方案，覆盖G-G＋及厌氧菌，合理。
上述分析不妥！克林有抗厌氧菌作用，无需使用奥硝唑，抗菌谱重复！

菠菜 发表于 2012-6-27  16:44
5．更换氨曲南＋奥硝唑＋克林霉素为治疗方案，覆盖G-G＋及厌氧菌，合理。
上述分析不妥！克林有抗厌氧菌作 ...

多谢指点！

克林霉素能覆盖阳性菌和厌氧菌，但对厌氧菌作用不及甲硝唑，两者联用亦不能说不合理。
但氨曲南是单环类酰胺类，与某些头孢类有交叉过敏，安全起见还是不用为宜。无明确禁忌可使用喹诺酮类

上面所分析的很对，学习了。提一个问题，注射用氨曲南2.0g+0.9%NS500ml，静滴，1次/日
氨曲南属于时间依赖型抗菌药，半衰期短，但配500ml盐水，浓度过稀，输液时间过长，难以达到有效血药浓度，建议用100ml盐水静滴即可。

谢谢分享，学习了

谢谢各位老师指点！
有个问题请教，这里利奈唑胺联合亚胺培南合理吗？我查阅文献资料显示它俩联合主要还是针对败血症等重症感染的
另外，亚胺培南不是可以覆盖G-G＋及厌氧吗？可以单用亚胺培南吗？

不知道是楼主的叙述还是医师用药，反正觉得“乱”
不是太能抗明白

用药或一些检查，可以通过一些表格来，这样容易看，也清晰

利奈唑胺针对耐药的肠球菌、多重耐药的肺炎球菌和对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌引起的感染,亚胺培南用于敏感革兰阳性菌。此例患者未有药敏试验，单独选用亚胺培南观察疗效.