急性冠脉综合征病例（诊治要点及用药学习）

病例摘要：患者，男，52岁，阵发性胸痛5年，加重8天，持续胸痛1小时。胸痛常在上坡及快走时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油3~4分钟后好转，但平时多次心电图（ECG）正常，半年前心电图平板运动试验阳性。近8天来，胸痛发作次数增多，持续时间延长至10分钟/次。

　　1小时前，患者生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝酸甘油仍不缓解，持续胸痛1小时来就诊。既往有吸烟史20年，已戒1年；有冠心病家族史。无出血性疾病及出血倾向病史。

　　入院查体：血压150/90毫米汞柱，心率88次/分。心电图示：V1-V6、I、aVL导联ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.9毫摩尔/升(112毫克/分升)，甘油三酯（TG）2.6毫摩尔/升(230毫克/分升)，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0毫摩尔/升(39毫克/分升)。

　　诊断：冠心病，急性心肌梗死（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。

　　治疗：1.急诊冠状动脉造影并立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时)，放置支架1枚；

　　2.阿司匹林300毫克即刻嚼服，以后300毫克，每天1次，1月后100毫克，每天1次；氯吡格雷600毫克，立即口服，次日后每日75毫克，每天3次；卡托普利12.5毫克，每天2次；双氢克尿噻25毫克，每天1次；安体舒通20毫克，每天1次；氯化钾缓释片1.0克，每天2次；倍他乐克25毫克，每天3次(平时25毫克，每天2次)；阿托伐他汀80毫克，立即口服，继以40毫克，每晚1次；硝酸甘油静滴48小时后渐减量至停用，15微克/分钟开始，每10分钟增加5微克/分钟至30微克/分钟；消心痛15毫克，每6小时1次；低分子肝素60毫克，皮下注射每12小时1次。

　　发病后1周，患者无胸痛等不适感觉出院。

　　分析与点评

　　1.因该患者为中年男性，急性心肌梗死（AMI，广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先尽快启动再灌注疗法，首选PCI。

　　2.在距发病2.5小时就经急诊PCI将阻塞相关血管再通，故使更多的心肌获救，从而缩小了梗死心肌的面积，有效保护了心脏功能。

　　3.对急性冠脉综合证，再灌注后应该加强抗栓疗法，即低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。因为入院至PCI时间较短，故给予较大负荷剂量的双联抗血小板治疗。但另一方面，也要避免出血等不良反应。

　　4.还要同时尽早对抗心肌缺血以及控制各种危险因素，包括使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及围绕戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。

　　5.尽早用他汀类调脂药，是“ABCDE”二级预防的重要措施，越高危病人，越应强化治疗。其中，调脂目标：血LDL-C应<70~80毫克/分升(1.8~2.1毫摩尔/升)，只要不低于40毫克/分升的底线，低比高好；其次使非HDL-C(TG, HDL-C)全面达标。  

　　6.最近多项国际随机对照（RCT）临床试验显示以及中华心血管病学会专家共识推荐，急性期可以给予负荷大剂量的阿托伐他汀（80毫克）的冲击序贯用药，可显著减少急性期心血管事件，保护更多的存活心肌。

　　7.对于合并顽固性高胆固醇血症患者，合理配伍用药，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂，调脂幅度较大、不良反应较小。混合型血脂异常尤其TG同时明显升高（>5毫摩尔/升）者，他汀合用Omega-3不饱和脂肪酸（2~3克/日），血脂谱可以安全、有效全面达标。

　　8.减低心肌耗氧量：血压<120~130/70~80毫米汞柱，心率<60次/分左右。掌握β阻滞剂的个性化药理特点及用法，有效预防包括猝死等心血管急性事件。

非常经典的分析！

阿托伐他汀用80mg肝毒性及肌肉毒性如何？我们这里用40mg以上要和病人谈话告知以上不良反应，同意后才敢用。长效的ACEI和硝酸酯类是不是比卡托普利bid、消心痛q6h用更有优势？

学习完觉得一个人用十几种药的现象应该算正常，谢谢分享

学习了，ST段抬高型心肌梗死，较及时地给予了血管（行PCI）再通;并进行了冠心病的二级预防ABCDE.

用药很多的时候很头疼...

谢谢分享。

经典实用。好--

此病例中双重抗血小板阿司匹林0.3g+氯吡格雷215mg，抗凝低分子肝素，是否会增加出血风险，是否需要增加预防消化道出血的治疗。