跟踪呼吸科一病历请大家发表意见

患者,男,78岁.退休工人.2012年2月16日19点30分入院.
    代主诉;咳嗽,咳痰30天,发热2天.
    现病史:患者于2012年1月下旬无明显原因出现咳嗽 咳痰无发热 盗汗,无胸闷 无咯血,因家里事多未予重视,后逐渐加重并出现乏力 纳差,到摩托车厂卫生室检查,按肺炎给予治疗,用左氧氟沙星 头孢曲松 氨溴索等静滴5天,未见减轻,昨天下午突然出现发冷 发热,体温38.8度C,自服退热药.今晨又觉发冷,测体温39.2度C,用退热药后好转.为进一步治疗今来我院.发病来,神志清,精神差,睡眠可,饮食量少,大小便正常,体重下降约10公斤.
    既往史;既往体健,否认高血压,糖尿病,慢性支气管炎等病史,无结核及肝炎等传染病史,无重大外伤史及手术史,无药物过敏史.无不良嗜好.
入院查体:体温36.4度C,P 102次/分,R 25次/分,BP 110/60mmHg,发肓正常,营养中等.神志清,精神差,慢性病容,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜未见黄染,无皮疹 蜘蛛痣 溃疡 结节,全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,眼睑无浮肿,无下垂及闭合障碍,结膜无苍白,巩膜无黄染.双侧瞳孔等大等园,对光反应灵敏.耳鼻无异常分泌物.乳突无压痛,听力正常.鼻无畸形,双侧鼻唇沟对称,鼻前庭无异常分泌物,鼻旁窦无压痛.口角无歪斜,伸舌居中,口唇紫绀,牙龈无充血,口腔粘膜无溃疡及出血.咽腔充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,两侧对称.气管居中,颈静脉无怒张,肝颈脉回流征阴性,双侧甲状腺未触及肿大.两侧胸廓不对称,胸骨无压痛,右肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,可闻及干罗音及胸膜摩擦音.左肺叩诊呈浊音,听诊呼吸音低,可闻及大量湿罗音. 心尖搏动不能明视,未触及震颤.心浊音界无扩大, 心率102次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音.周围血管征阴性.腹部微膨隆,无压痛及反跳痛. 肝脾胁下未触及肿大,未及包块. 移动性浊音阴性. 莫非氏征阴性.肠鸣音正常,双肾区无叩击痛.脊柱生理性弯曲存在,无压痛及叩击痛.四肢 关节无畸形,活动自如.双下肢无水肿,神经系统生理反射存在,病理反射未引出.
2月17日辅助检查  
尿常规: 尿蛋白  - + 尿糖 - + 尿胆素元 +
血清:碱性磷酸脂酶 237单位/L  谷草转氨酶53单位/L  胆碱脂酶1928单位/L 前蛋白63单位/L  总蛋白53单位/L  白蛋白23.7单位/L  尿酸175umol/L  钙离子1.9mmol/L          血常规:WBC27.3×109/L,NE24.92×109/L NE%91.1,RBC3.88×1012/L,HGB79g/L,PLT 458×109/L.
患者,男,78岁.退休工人.2012年2月16日19点30分入院.
    代主诉;咳嗽,咳痰30天,发热2天.
    现病史:患者于2012年1月下旬无明显原因出现咳嗽 咳痰无发热 盗汗,无胸闷 无咯血,因家里事多未予重视,后逐渐加重并出现乏力 纳差,到摩托车厂卫生室检查,按肺炎给予治疗,用左氧氟沙星 头孢曲松 氨溴索等静滴5天,未见减轻,昨天下午突然出现发冷 发热,体温38.8度C,自服退热药.今晨又觉发冷,测体温39.2度C,用退热药后好转.为进一步治疗今来我院.发病来,神志清,精神差,睡眠可,饮食量少,大小便正常,体重下降约10公斤.
    既往史;既往体健,否认高血压,糖尿病,慢性支气管炎等病史,无结核及肝炎等传染病史,无重大外伤史及手术史,无药物过敏史.无不良嗜好.
入院查体:体温36.4度C,P 102次/分,R 25次/分,BP 110/60mmHg,发肓正常,营养中等.神志清,精神差,慢性病容,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜未见黄染,无皮疹 蜘蛛痣 溃疡 结节,全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,眼睑无浮肿,无下垂及闭合障碍,结膜无苍白,巩膜无黄染.双侧瞳孔等大等园,对光反应灵敏.耳鼻无异常分泌物.乳突无压痛,听力正常.鼻无畸形,双侧鼻唇沟对称,鼻前庭无异常分泌物,鼻旁窦无压痛.口角无歪斜,伸舌居中,口唇无紫绀,牙龈无充血,口腔粘膜无溃疡及出血.咽腔充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,两侧对称.气管居中,颈静脉无怒张,肝颈脉回流征阴性,双侧甲状腺未触及肿大.两侧胸廓不对称,胸骨无压痛,右肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,可闻及干罗音及胸膜摩擦音.左肺叩诊呈浊音,听诊呼吸音低,可闻及大量湿罗音. 心尖搏动不能明视,未触及震颤.心浊音界无扩大, 心率102次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音.周围血管征阴性.腹部微膨隆,无压痛及反跳痛. 肝脾胁下未触及肿大,未及包块. 移动性浊音阴性. 莫非氏征阴性.肠鸣音正常,双肾区无叩击痛.脊柱生理性弯曲存在,无压痛及叩击痛.四肢 关节无畸形,活动自如.双下肢无水肿,神经系统生理反射存在,病理反射未引出.
2月17日辅助检查  
尿常规: 尿蛋白 - + 尿糖 - + 尿胆素元 +
血清:碱性磷酸脂酶 237单位/L  谷草转氨酶53单位/L  胆碱脂酶1928单位/L 前蛋白63单位/L  总蛋白53单位/L  白蛋白23.7单位/L  尿酸175umol/L  钙离子1.9mmol/L          血常规:WBC27.3×109/L,NE24.92×109/L NE%91.1,RBC3.88×1012/L,HGB79g/L,PLT 458×109/L.
初步诊断:1左肺感染 2左肺阻塞性疾病 3左侧胸腔积液原因待查
长期医嘱
2月16日: 生理盐水250 ml＋头孢哌酮舒巴坦针2.0/  ivgtt q12h   
         生理盐水200 ml＋ 左氧氟沙星针0.4//  ivgtt qd
         生理盐水100 ml+氨溴索针45mg/  ivgtt qd
2月17日: 5%葡萄糖液500ml+维生素B6针0.2
                    +水溶性维生素针2支
                    +脂溶性维生素针2支
                    +氯化钾针10ml          ivgtt qd
2月18日下午主管医生打电话咨询用药情况,我建义增加应用奥硝唑.因为老年人,痰粘稠,气管阻塞会有厌氧菌,为增强对厌氧菌地作用,所以增加用奥硝唑.
2月18日:奥硝唑液100ml/ ivgtt q12h
         生理盐水250 ml＋双黄连针2.4/  ivgtt qd
         白蛋白针10.0/  ivgtt qd  生理盐水100 ml冲管用.
2012年2月17日取痰标本做培养, 2月19日出结果:白色念珠菌生长.19日复查血常规:
WBC22.38×109/L,NE19×109/L NE%84.9,RBC3.99×1012/L,HGB80g/L,PLT 430×109/L.
2月19日主管医生打电话说明培养结果,嘱医生查看患者口腔,用5%苏打液漱口.
2月20日下午12:30我来查看病人.患者神志清,精神差,慢性病容,卧床输着液体,吸着氧气.听力很好,言语清析,未诉特殊不适.体温正常,有食欲,可吃流质食物,量不多.咳嗽减轻,仍有黄色粘痰,可以咳出.口腔内粘膜上有一层白色分泌物.
查看患者体温情况:2月17日:38.8度C, 2月18日:37.4度C, 2月19日:36.3度C,2月20日体温正常.
查看医嘱后对于治疗建义如下:
1仍有黄色粘痰,氨溴索针可改为30mg加液体10ml,每天两次iv应用;
2患者饮食量少,可加用微量元素针,停用维生素B6针,因为水溶性维生素中有维生素B6;
3停用双黄连针,加用丹参针.因为患者老年78岁, PLT 458×109/L,较高, 用丹参针抗血小板,改善循环,有助于病情恢复.目前患者主要是肺部感染,以抗菌为主辅以营养支持.
4左氧氟沙星组液体改为5%葡萄糖液250ml; 头孢哌酮舒巴坦组液体改为盐水100ml.左氧氟沙星的浓度不能太大,还要控制滴速,时间不得少于2小时; 头孢哌酮舒巴坦用时不要长于1小时.
2月21日上午与主管医生查看病人.患者卧床吸氧, 神志清,精神一般,诉昨天夜里发热,体温37.8度C,一夜未眠,咳痰较多,黄色粘痰,能咳出.查看口腔情况:口腔粘膜未见白色分泌物,舌前部有两个约1cm大小塌陷的白色水泡,未诉特殊不适.
与主管医生交流治疗情况,将上述建义于主管医生,并建义再加用氟康唑静滴,考虑昨天的体温是否与霉菌有关.
对以上治疗请各位老师提出自己的见解.接受宝贵意见.谢谢.

先停用先用的抗菌药物，用大剂量的氟康唑控制真菌感染。
胸腔积液。体重减轻快，白蛋白低，发热，可以考虑结核性胸膜炎

如果血常规、c反应蛋白、血沉都为阴性的话，可以考虑药物热

木龙 发表于 2012-2-21  14:40
如果血常规、c反应蛋白、血沉都为阴性的话，可以考虑药物热

为什么体温都正常2天了，又出现发热,是不是与霉菌有关.

fypenghe 发表于 2012-2-21  14:34
先停用先用的抗菌药物，用大剂量的氟康唑控制真菌感染。
胸腔积液。体重减轻快，白蛋白低，发热，可以考虑 ...

霉菌是不是也引起发热

fypenghe 发表于 2012-2-21  14:34
先停用先用的抗菌药物，用大剂量的氟康唑控制真菌感染。
胸腔积液。体重减轻快，白蛋白低，发热，可以考虑 ...

谢谢.霉菌会不会引起发热.体温已经正常了,为什么又发热.应该再做进一步检查,如胸部片子或CT,血常规,等.

高兰君 发表于 2012-2-21  14:53
为什么体温都正常2天了，又出现发热,是不是与霉菌有关.

短短几天 菌群失调的可能性较低 但是不排除 建议减少抗菌药物至一种，或全停。要不迟早菌群失调

高兰君 发表于 2012-2-21  14:53
为什么体温都正常2天了，又出现发热,是不是与霉菌有关.

建议你看下http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=114098

真菌也可以引起发热
建议抽取胸腔积液，做培养

木龙 发表于 2012-2-21  15:01
建议你看下http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=114098

谢谢,我看了,很好的内容.