【话题讨论】如何写药历？（健康报已刊发）

1.目前选择重点病人写药历，比如过敏体质、年老病多，再就是用药依据比较充分（尤其是使用抗菌药的）（刚开始，水平有限，从简单做起。）
2.按照卫生部推荐药历格式略加修改，所有检验、化验项目时间、结果作为一项（要找用药依据的）
3.一份总的用药记录，包括用药品种、用法用量、起止时间。
4.逐日用药记录，给出用药理由、建议等。
边学边干，不懂就多问，发现用药疑问多与医师沟通。写药历可以让自己更快进步。

我认为:药历也应该象病历一样,要有一定的书写格式,书写规范.记录要求!有规范才可见成效!

药历的书写，要符合病历的需要、医师的需要、护理的需要、病人的需要，要符合医院管理的需要。如果仅仅是临床药师为了应付工作任务、工作检查，是病历的复制，医嘱的复述，就没有意义、也没有生命力，就失去存在的价值。
    现行的护理病历，就不尽人意，空洞的护理计划，前后的自相矛盾，与医嘱及病程记录的不符、矛盾，是护理造的。工作不是安护理病历写的那样做的。
    再看药历，千万不能这样。

回答反老师的问题：药师与医师的用药评价不一怎么办？
我认为可以列出来，然后查找各种循证资料、结合患者病情做一个讨论总结。而这正好也是药历中的特色部分。不知大家同意否？

对于药历的内容，我的实践感触是：1、患者疾病情况和实验室诊断、CT结果等可来源于病历，一则疾病方面，医师更专业，分析的更到位，有三级查房做保证，药师不必在病情方面多参与，初级阶段应该多学习、多积累。二则治疗方面患者更信任医师，再次或多次在这方面询问患者不一定配合。2、在药品使用方面，应有自己独特的分析和见解，这也是我们下临床的工作中心，特别是药品更换或增减的缘由分析，分析到位可以体现临床药师的水平，也能让医师另眼看待。

药历和临床药师一样，是一个新型的事物，我们很多人想写，但不知道到底怎么样写才是最好最规范的，所以最终导致前面既往史等信息抄医生的，后面用药分析抄说明书，使药历只成为检查时应付领导的配角而已！乃临床药学最大不幸！
我认为写药历还是应该从最基本的问诊开始，首先学会和病人交流，然后才能得到我们想要的信息！而用药分析及建议则需要我们自己不断努力去学习，最终才能真正成为临床药师！

我赞同药历应该有统一的书写标准和格式要求。
    我们的药历是参照自己所见到的药历格式，结合本院情况进行了一些修改印制的。内容包括：
1患者的基本情况，现病史、既往史、用药史和药物、食物过敏史，吸烟饮酒等嗜好；
2医师的临床诊断和治疗原则；
3辅助检查指标及结果，有无病原学检测和药敏试验。
4药物治疗经过，药品名称，规格，剂量，给药途径，时间间隔，方法及起止时间，下医嘱的医师；
5对医师给药方案调整建议及医师的认同情况；
6对患者的用药指导情况；
7对药物治疗方案的分析与用药后的结果；
8药品不良反应情况

    写药历时，很多都是参考病历完成的，患者入院前的用药史很多病历都记录为：“用药不详”。所以要自己去进行问诊。同时还要和患者进行沟通，因为患者对药师问诊很陌生，感觉只有医师才问的。
    目前，我所写的药历都是自己在保存，一方面是自己在积累经验，另一方面也是为了应付检查。似乎对临床没有什么意义。
    药历应该单独保存还是放到病历中呢？药历又应该由谁管理哪？药师对药历记载应承担什么责任哪？请大家赐教！

如何写药历，确实是一个值得讨论的问题。我认为有如下几个问题需要厘清：
1、        药历的概念：现在有三种说法（1）、药历是临床药师在药学服务（pharmaceutical care）
实践中形成的患者药物治疗过程的记录。（2）、药历是药师对患者进行个体化药学诊断、治疗评估等判断性服务的书面证明文件。（3）、药历是指药师、药品供应者或用药者在使用药品过程中记录（包括住院用药药历和患者自行携带的药品使用记录药历）。这三种叙述有明显的差距。大家讨论的似乎是按第二个概念展开的，所以，并不完整。
2、药历的作用：比较正式的说法，临床药师通过药历了解患者疾病的发病和药物治疗过程，为医护人员和患者提供必要的药物咨询，指导个体化用药，提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进合理用药。但是，建立药历绝不是临床药师单枪匹马能完成的，药师必须与医生、护士建立良好的协作关系，整体配合，其中最关键的是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。尤其是药历如果作为病历的一部分时，当药师与医师、护士在治疗上发生分歧和争执时，谁来协调不同意见和决策解决问题的方法？此外，药师建立药历时需要登记病人病历，向医护人员和病人提供用药咨询服务，收集用药信息等，需要在病区设立药师的工作场所等。目前由于临床药师并不具备法律地位，所以严格来讲临床药师书写的药历，并不能作为病案资料保存于病历中。所以，现在一些医院建立的药历一是为了应付检查，二是成为药师自己看的资料。
3、药历的格式：目前国内医院药历书写大多采用SOAP模式，SOAP药历模式是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Pkan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。  SO部分与医生书写病人的病历和护理记录时重复的，临床药学服务自身特点并没有凸现出来。药历在书写和记录的过程中应该以病人如何用药、用药后的变化记录以及必要的分析和讨论为主。所以说，药历的作用决定于药历的书写格式。正是由于药历的作用没有定位，才有了药师们的困惑。至于患者自行携带的药品使用记录药历当然就简单多了。
4、药历的对象：随着国家的进步，人们保健意识的加强，每个患者都应该建立药历（患者自行携带的药品使用记录药历，不是大家讨论的药历）。而住院患者药历则应该有针对性：一是特殊人群（老人、儿童）；二是特殊病理人群（肝肾功能障碍）；三是特殊疾病患者（多种疾病于一体、癌症患者、器官移植等）。因为，医院不可能象配备医生一样地配备临床药师，且医生对临床药师在治疗过程中插手过多并不欢迎。
……
(有人找，发言到此，请大家继续讨论)

现实中，药历主要有3类：
1.由药师在为患者提供药学服务过程中将关于合理用药方面的分析和建议直接写入医师书写的病历中；
2.不直接记录在病历中，由药师另外填写，但与病历一起管理；
3.由药师另外填写，不是直接记录在病历中，也不与病历放在一起，医院管理部门也不要求将其与病历等同管理，甚至不少药历不是保存在档案室而是放在药剂科或者药师自己管理的档案文件中。
对于前两者，药师和其他医务人员较容易理解其与病历具有相同的法律属性，在书写时会较注重相应的法律问题。但对后者，很多医务人员都没有引起足够的重视，在这里必须明确的是，保存形式和重视程度的区别并没有改变药历具有病历全部特征的本质，也不会影响药历作为医院医务人员书写的重要档案性文件性质。

我也刚学写药历不久，我们每月要求写3份！以下是我的一点心得体会：
我认为：刚开始学写药历，首先应从专科的某一个疾病入手，譬如我在4月份写的3份药历都是糖尿病的，5月写甲亢，6月写甲减，7月写胰腺炎，8月写消化道出血，这样就可以专心研究一种病，看一种病的文献，写起来也得心应手！
其次选择病人要典型，不要太复杂，等典型的写好以后，可以慢慢写些复杂的疾病。