【话题讨论】如何写药历？（健康报已刊发）

药历是临床药师通过问诊和药学监护等工作所记录的患者治疗用药档案，是对患者进行个体化药物治疗的重要依据，是药师开展药学服务的必备资料。同时，药师通过书写药历，可以系统并有根据地了解药物的使用情况和用药者的临床表现并进行客观的药物评价，总结药学服务心得，不断提高药学服务水平。

但对于书写药历的认识和个人心得体会也不尽相同，请大家跟贴交流讨论下：

药历是否来源于病历？目前的药历，哪些对临床药师和患者是有价值的，哪些是可以省略的？你在写药历时有什么心得，你写药历有什么独门绝技，都可以交流下。文字不论多少，几十字、几百字、上千字都可以。等待您的回复！

讨论内容健康报已经刊发，见：http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=11267&extra=page%3D1

目前在临床,临床药师在用药方面虽占不了主导地位,但毕竟在临床,对于体现在临床的医疗文书----药历,我认为在疾病的诊断方面还是应以医生为主,以此为依据,着重用药分析,对于与临床医生用药不同意见,可以同其商讨,没有下文,可记载在药历上,通过对病人的治疗观察,积累经验.我认为药历不能来源于病历,要不能我们很难走出医生用药思维.具体要怎样做,很抱歉,还在摸索中.....

该书推荐了10种左右药历格式，但在前言中写明了：“药历的基本内容应包括1.患者个人数据库：姓名，性别，出生年月，住址及变动，联系方式，过敏史（药品、食物、营养品、其他），药品不良反应史及临床处置过程，既往病史，现病史及家族史，诊断，检查指标及结果，扩展数据，如从医务人员得到的情况，相关信息等；
2.药物治疗经过：药品名称，规格，剂量，给药途径，时间间隔，方法及起止时间，执行者，治疗药物监测（TDM）结果分析及对临床方案的建议；
3.药师指导管理:a.药物治疗效果评价：患者主诉症状改善，检查指标变化，预期治疗达标情况，药品不良反应，用药依从性，治疗方案特点等；b.药师干预计划：对医师处方及给药方案调整建议，对患者用药相关的教育及指导；c.干预效果随访：干预计划被临床采纳与否的结果，患者是否依从，治疗效果和安全性是否提高，以及药师对药物治疗方案的理解与感想。
4.其他：治疗费用情况，与医疗保险接口等内容。”


并非原创，发给没有该书的朋友们，供参考。

药历绝不应该是病例的复印件，药历作为患者用药的凭据及药学教学和科研的资料，我认为：临床药师应对患者的病情及治疗方案（特别是用药方案）和临床药师的建议等应详尽描述，并对治疗结果做出分析。评价在药物使用方面哪些方面应用的好，哪些地方在以后的医疗活动中需同临床医生交流。若能对不同用药方案做出药物经济学分析更好。

药历与药疗评估
药历是指为患者建立的用药档案，是药师对患者进行个体化药学诊断、药疗评估等临床药学活动的资料。药历可以分为门诊药历、住院药历、出院带药指导药历、TDM药历、查房及会诊记录、电子药历共6类。药历书写是指药师通过药学诊断、药疗评估等临床药学活动获得有关资料，并进行判断性思维、归纳、分析、整理形成临床药学活动记录的行为。药师首次接触患者应及时独立建立药历，而非对病历进行事后加工，即药历非“编”出来的。建立药历时，药师要注意询问并收集记录与药学诊断、药疗评估相关的信息。药历内容应力求详实、完备，真实反映药师的临床药学活动，按照一定格式做出描述、总结临床药学工作，同时签字并永久保留。
全程化药学服务包括用药前的宣传、教育；用药过程中的顾问、监测及用药后的监测与评价。药师每天通过看病历和医师、护士、患者的沟通取得患者的信息并进行判断性思维分析，写入药历的内容应注意三个方面：
1.治疗前的评估——收集资料,正确药物
药学诊断是研究疾病治疗的基本理论，基本技能和临床药学思维方法的学科。是药师利用自身所掌握的药学知识，结合临床知识，根据患者的具体情况而对其进行与药物相关问题的归纳、判断与总结。不同患者面对同种药物，可能得出不同的药学诊断结果。不同药师对同一名患者所进行的药学诊断，其内容可能存在一定差异，但主要内容应该基本是一致的。因此,写药历中应该充分体现药学诊断内容。处方(医嘱)点评或分析的实质就是“药学诊断”。
诊断性治疗又称治疗性诊断、实验性治疗，指用一种药物或是一种诊断技术来对无法确诊的疾病进行逐步诊断的方法。在临床工作中应用较多,药师如不注意易将诊断性治疗误为“用药与适应症不符”。
2.用药后的评估与药学教育
用药后的评估包括药物的疗效：预期的效果——显效、有效、效果不明显；非预期的效果——新的治疗效果。药品不良反应：预期的不良反应—— 一般的不良反应；需要报告的不良反应——新的、严重的、罕见的等。
药学鉴别诊断指药师对药物治疗中出现的异常症状和检查结果是否存在药物不良反应、药源性疾病进行归纳、判断与总结。虽然不同药师对同一名患者或不同患者面对同种药物，都可能得出不同的治疗评估结果，但药物不良反应与药源性疾病的鉴别诊断与防治是药师的强项，药师必须注意病人出现的新症状或异常检查结果，排除药物不良反应与药源性疾病，及时提出防治建议并在药历中记录。
治愈标准即机体反应有效性的程度——治愈、缓解、无效。疾病治愈标准是药师用药后的评估的重要依据。目前存在评估不规范，药师不了解和关注疾病治愈标准，随意评估不但带来隐患还影响药历质量，必须引起应该专家、带教老师和药师的高度重视。
用药教育能够提高患者对药疗的依从性并减少用药相关问题，常见患者应该了解而不了解的某药物及其应用知识。识别医务人员或患者习惯或自认为正确但实际是错误的用药知识。因此，药师对患者用药安全的关键性教育，药历中应记录。
3.药历与责任风险
被纠缠在药患纠纷中是每一个药师都不愿意面对的事情。药历如何有效地避免矛盾、解决纠纷，对药师顺利开展工作至关重要。药历中记录了药物治疗情况并对用药进行确认和分析，提出用药建议，这些分析和建议往往也就是当前医务人员在药物治疗过程中做得不合理的地方，如药学诊断发现用药问题、药历与病历纪录不一致、治疗评估发现的ADE、医生治疗评估过于宽松等提供不利的证据。此外, 药师主观性，随意性书写药历，根据诉讼法规定书写不完整、不准确、与临床病历记录不一致或者随意涂改、剪贴甚至伪造、藏匿等属于伪造病历资料的违法行为，为医疗纠纷埋下隐患。因此，坚持客观、真实、准确书写药历，并注意药师与医师、护士的沟通，避免不必要的医疗责任风险。

占位

本人目前在参加临床药师，我觉得参加培训时按照卫生部推荐的几种药历模式写药历是必要的，但将来回去开展工作，就没必要写如此内容繁多的药历。目前医院药师配备数量不多，药历都写的如此繁杂，将花费很多时间。我个人不是很认同对一个病人做详细的跟踪。我认为将来回去工作时，每天上午去临床查房，学会思考问题，发现问题，回科室立即查阅，把发现的问题和查阅的答案简单的记录下来，日积月累就形成很大笔财富。故本人对目前推荐的药历，有些反感，但才开始培训，写这样的药历，本人还是赞同的

我觉得进入临床阶段，多写几份药历还是很有必要的。我们通常的写法是基本采用卫生部推荐的药历格式，结合实际，做一些细小的改动。开始是患者基本情况，用药情况（表格，类似病历中的长期医嘱单）、化验指标（重点是血象、肝肾功）后面是用药日志（重点哦，开始是患者入院总结，诊疗计划，后面开始按日记录，基本是每天治疗变化的分析、评论，药师发现的问题、实行何种干预及干预的结果，最终采取何种治疗方式及治疗的效果评价……）最后有治疗过程中ADR的记录、分析，然后是患者的整个治疗小结（包括对治疗全程的分析、总结、评论，存在的问题及改进等等）。写一份药历真的很辛苦，关键还得手写。但写完以后感觉对个人提高还是挺大的，至少对一个疾病的认识和治疗有一点点意思了，以后再碰到类似患者，心中就很有底了。供参考，欢迎指正！

我觉得在参加查房，参与用药过程需要和医生合作，写药历更要与医生合作：如果可能的话，把写完的药历给医生看看，让其修改下，能更全面了解治疗过程和目的，也更有利于临床药师的提高，并能避免闭门造车的情况。

我认为药历应该成为病历的一个组成部分，成为一个合法的成分。
就其内容而言，用药、分析、讨论、建议以及采纳后的反馈、不良反应的告知、总结等都可以成为其有机的组成部分。格式可以不一概而论！有则长之、无则短之！

1.药历是否来源于病历？
是说“源于”病历吗？我觉得当然是的。病历里面有诊断、查体、病程记录等等，有些直接拿来就是了，有些要提炼出与用药后转轨有关的，语焉不详的再自己到床前去问询和补充。

2.目前的药历，哪些对临床药师和患者是有价值的，哪些是可以省略的？
都有价值。

3.你在写药历时有什么心得。
我只是觉得药历必须体现出临床药师自己的观点和认识，结合自己所在医院的实际情况以及临床医师对具体用药的认识，当然说是自己的不能是自己主观臆断的，觉得临床用药观点与自己以往的认识不完全符合不要急于否定，必须先去查找证据，经过查找肯定自己的认识或者是肯定医师的认识，把证据写入药历。开始只能是一类药一个药甚至是一个药的1个特点，但是只要是自己的体会就会深刻，久而久之积少成多后来会形成自己的知识体系了。