高血糖伴高血压患者联用双克与盐酸二甲双胍片存在分歧

总体来说，利尿剂“其影响糖代谢的机制尚不清楚，可能对胰岛素抵抗和胰岛素释放有不良作用”（李小鹰《心血管疾病药物治疗学》）。许多文献提到利尿剂引起血糖升高的表述是“使糖耐量降低”。

对于这个机制的详细解释也有一些，比如：“有报告称30%接受噻嗪类利尿剂治疗的病人有糖耐量低减，其发生与剂量有关。发生机理与低钾血症引起的胰岛素的分泌减少有关。体内总钾的降低与胰岛素分泌减少有关。补钾有助于防止糖耐量恶化。另一个机制是应用利尿剂后，游离脂肪酸升高，外周组织胰岛素敏感性下降，肝糖原异生增加;还包括对胰岛素的直接抑制作用，增加儿茶酚胺的释放及作用，抑制磷酸二酯酶的活性等机理。另外，噻嗪类利尿剂尚有对胰岛A细胞的协同作用。氯噻酮较噻嗪类更容易引起低血钾症。在襻利尿剂中，糖耐量低减发生较少。低钾引起的胰岛素分泌减少还与前列环素E的合成有关。”

“双克到底是因磺胺结构竞争性抑制磺酰脲类药物作用引起高血糖”？那么如果不用磺酰脲类就不高血糖了吗？恐怕不是的。
至于“利尿作用导致血液量减少而增加粘稠度导致高血糖”。我想起一则笑话：妻子问丈夫，你是欣赏我天使般的面容还是魔鬼样的身材？丈夫答曰：我欣赏你的幽默感......

大家的讨论很激烈哈。

现认真翻了一下2007版的《临床药物信息参考》不良反应项下写的“本药可使糖耐量降低、血糖、尿糖升高、可能与抑制胰岛素释放有关”。因此，我还是认为血糖升高的副作用与氢氯噻嗪的化学结构有着莫大的关系哈（虽然有可能不是唯一的关系）。

磺酰脲类药物与受体结合后可表现出降血糖作用，难道就不允许氢氯噻嗪与受体结合，表现出相反的升高血糖的作用吗？这一点可以从B-受体激动剂和拮抗剂的化学结构改造就可以看得出来。本来具有升高血压的B-受体激动剂的结构改造一下，就成了完全作用相反的降血压了哈。

另外，2007版的《临床药物信息参考》中也提到吲哒帕胺“可见”血糖升高的不良反应。但从其表述语气来看，应该发生机率比氢氯噻嗪低得多哈。我明天到图书馆去查查meyler's side effects 那套丛书，看看能不能找到氢氯噻嗪与吲哒帕胺升高糖尿病患者的血糖的机率各自大致是多少。7楼的提议也不错，避免是非，呵呵 。

查了两本书meyler's side effects of drugs 和06版的AHFS DI(全称为American hospital formulary service drug information，ASHP基于循症的观点编的较为权威的药物使用方面的信息）。

一、在第一本书中未有查到有氢氯噻嗪这个单独的药物。只查到了一个利尿药的总类不良反应的介绍，噻嗪类会引起糖耐量异常，loop利尿药就不会引起糖耐量异常，所以说造成血糖异常肯定和噻嗪类的化学结构有关。其中提到使用噻嗪类，有可能使糖尿病血糖控制变得困难，但对终点死亡的影响不明确。噻嗪类主要会引起糖耐量异常，同时还会伴有胰岛素分泌减少，还有可能增加胰岛素抵抗。另外，其中提到噻嗪造成的血糖升高等不良反应在停药后会自动消失。另外，6楼提到的SHEP实验中用到的是氯噻酮哈，氯噻酮跟吲哒帕胺一样是类噻嗪药物，跟氢氯噻嗪还有点不一样哈。

二、在第二本书中的ALLHAT大型随机实验中，比较了氯噻酮、赖诺普利、氨氯地平三种药物，氯噻酮在高血压治疗方面的长期预后不比后两种药物差。因此基于ALLHAT实验结果，该书中呼吁应当增加高血压病人便宜的噻嗪类利尿药在抗高血压中作为一线药物使用。该书中也未有氢氯噻嗪不良反应的单独介绍。吲哒帕胺项下有专门的不良反应的介绍（可能该药比较新的缘故吧，故该药项下有较详细介绍），其中提到了少部分人会造成高血糖，长期用药者应当定期监测血糖水平。

总结一下：基于上述东东，我觉得
1、噻嗪类利尿药用于高血压伴心衰相当合理，而且还应该提倡使用。
2、伴糖尿病的高血压患者使用氢氯噻嗪有争议。如果要在此类药物中选择，可能选用对血糖干扰机率更小的类噻嗪类药物吲哒帕胺更好。
3、伴糖尿病的高血压的心衰患者，用不用就更复杂了，就要看其心衰的严重程度了哈。

欢迎大家继续讨论哈。

我也是无意中发现的哈。看到在meyler’s side effects 的那套丛书的旁边，有本可以说比USP-NF还要厚的书，名为AHFS DI，一翻很不错，正是药师工作中需要的书籍。其中的药物使用信息很详细，都是有证据的，对药师来说，应该是相当实用且权威的书。我们图书馆是06版的，看了一下，ASHP每年都要出新版的，估计现在至少已经是07版的了。

就是太厚、太贵了，估计要叫哪个个人买的话，会很心疼的哈。该书配备给药剂科的临床药学工作室应该是不错的选择，可以时常查查。

1.两药均是指南一线用药。
2.两药合用只是一药的副作用可能抵消另一药的部分作用，并不属于配伍禁忌，而且糖尿病人在服药期间会定期检查血糖的，只要没有明显的影响，不影响两药的合用。如是有所影响也完全可以用增加二甲双胍的用量来对治疗方案进行修正。
3.两药皆价廉物美，对于慢性病人来说是首选，在没有实质性影响的情况下，建议医生换用二线药物有违药物选用原则吧。
4.工作思路的问题：这是题外话了，配伍禁忌药师有责任指出并提示医生修改治疗方案；配伍困难药师应当与医生交换情况根据情况对处方上的配伍进行处置，影响不大甚至没有影响的配伍困难就不存在问题，有一定影响但不影响治疗的可进行处方次序进行调整或者对处方中的用量进行调整即可，只有对治疗产生严重的影响配伍困难才必须和医生一起根据患者的实际情况对处方进行适当调整。不必一看到有相互作用就认定医师处方错误，这种思路很难得到临床的认同更何谈合作？！
5.两益相比取其重，两害相权取其轻。在处方的处置上应当根据临床需要第一的原则，恰当地表达自己的看法，提请临床医生注意，而不是取代医生对处方进行所谓的修改。药师的职责就是提供几种方案供临床选择，而不必越位工作，否则可能事与愿违！！

循证医学和药理学对于药学人员来说都很重要，不可废其一。对于限于我们的能力不能科学求证的问题，我倒是觉得可以讨论，但最好在工作中回避。循证医学和药理学的方案都遵守当然是最好的。鄙人愚见！

一样有这个反应吧.....

还有一点，应用噻嗪利尿剂，会引起体内缺钾，钾的低水平会引起胰岛素分泌减少和产生胰岛素抵抗！

ＳＨＥＰ研究显示 ,583例伴有糖尿病的高血压和4149例不伴有糖尿病的高血压的患者，使用小剂量氢氯噻嗪 （12. 5ｍｇ/ｄ)，随访五年。与安慰剂组相比心血管事件发生率均下降 34%，脑卒中下降22%，心肌梗死下降54%，所有原因的死亡下降26%，而且糖尿病组与非糖尿病组比较收益更大。
    小剂量利尿剂在糖尿病合并高血压患者中使用效果显著，价格便宜，不良反应少。因此，JNC7主张利尿剂是最常用的联合降压药物。

首席医学网      

【关键词】  糖尿病

    糖尿病与高血压关系密切，在糖尿病患者中合并高血压的约为非糖尿病的2.5倍，约30%～50%的糖尿病患者诊断时已有高血压。两者并发时可相互加重病情，促进心、脑、肾血管及视网膜病变等并发症的发生，增加了治疗上的难度，因此其防治必须引起充分重视。现根据临床实践并结合文献提出以下治疗对策，供同道参考。

    1 非药物治疗

    改善生活行为，包括减轻及控制体重，减少钠盐摄入，补充足够钙、钾盐，减少脂肪摄入，戒烟、限制饮酒，增加运动。

    2 药物治疗

    2.1 利尿剂 噻嗪类利尿剂，在临床应用最为广泛，其主要副作用包括低血钾、脂肪代谢紊乱、糖耐量减低等，但这些副作用是剂量依赖性的。现已证明，合并糖尿病的高血压患者服用小剂量氢氯噻嗪（HCTZ），是安全的并可从中获益［1］即HCTZ 12.5mg，每日1次。

    2.2 β受体阻滞剂 非选择性β受体阻滞剂，如心得安可增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，但高度选择性β1受体阻滞剂，如阿替洛尔，可小剂量且应用于心率在84次/min以上的患者，主要因为能减少心血管事件的发生和降低病死率［2］。

    2.3 钙通道阻滞剂（CCBS） 以硝苯地平为代表的CCBS在糖尿病合并高血压中降压效果肯定，对血糖、血脂、尿酸及电解质代谢无不利影响。长期控制血压的能力和服药依从性较好，可用于合并有冠心病或外周血管病患者，长期治疗时还具有抗动脉硬化作用。

    2.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 主要优势在于:（1）增加机体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗状态。（2）改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿，故在糖尿病肾病防治中有特殊地位。但血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。不良反应是刺激性干咳和血管性水肿。代表药物有巯甲丙脯酸、依那普利、福辛普利。

    2.5 血管紧张素II受体阻断剂（ARB） 其优势同于ACEI类，可以减轻肾组织病变，延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制，且多数ARB随剂量增大，降压作用增强，治疗剂量窗较宽，最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少。不仅是ACEI不良反应的替换药，更具有自身疗效特点，代表药物有缬沙坦。

    3 结论

    将血压控制到理想的靶目标值，对于减少糖尿病患者的心脑血管事件的发生和保护肾功能十分重要，现虽然噻嗪类，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB均被列为糖尿病患者一级抗高血压药，但多数学者认为，ACEI和ARB应为首选药物［1］。

    【参考文献】

    1 吴寿岭.长期小剂量氢氯噻嗪的降压疗效观察.中华心血管病杂志，2006（5）:396-399.

    2 余学清.高血压病肾损害的诊断与治疗.中国实用内科杂志，2006，3（5）:323-325.