高血糖伴高血压患者联用双克与盐酸二甲双胍片存在分歧

我院有高血糖伴高血压患者联用双克与盐酸二甲双胍片，我提出该两药联用可使患者高血糖加重！但资深医师强调：该两药联用并不是所有患者都出现高血糖加重，只是有这种可能性！如果碰到了有心衰和高血压的患者，双克很有必要作为基础用药！请各位老师一起探讨一下这样用药的可行性。

双克对血糖有影响，糖尿病的患者建议慎用！

把氢氯噻嗪换一下不行吗？非得让糖尿病人承受血糖升高的风险吗？
换成吲哒帕胺（寿比山），它是和氢氯噻嗪一类的中效利尿药，个人觉得这样更好哈。

胡老师可否解释一下双克与二甲双胍同用使血糖升高的药理机制,那样有助我们说服医生.

“老师”二字万不敢当哈,我是学生，老师二字我还远不配哈！呵呵 下面，我给出一点我的推测哈。欢迎大家深入讨论哈。

氢氯噻嗪化学结构上属于磺胺，我们知道的降糖药是由磺胺的副作用发现而来的，由此以磺胺为母体，在磺胺母体的基础上进行化学结构修饰，搞出了一系列的磺胺类降糖药。这些降糖药的主要作用机理是与胰岛的B-细胞上的受体结合，促进胰岛素的释放。

氢氯噻嗪作为磺胺类药物，化学结构上与磺胺类降糖药相似，可能氢氯噻嗪也有与胰岛的B-细胞上的受体结合的能力，只不过是它是作为拮抗剂，结合到胰岛的B-细胞上的受体后，细胞内的一些信号传导过程改变了，最终表现出来的结果是胰岛素分泌量减少了。糖尿病患者胰岛素分泌的相对量本来就不足了，只需要少量的减少，病人的血糖水平就会升高了。

可能氢氯噻嗪导致高血糖的概率也不是100%，可能还要考虑胰岛的B-细胞上的受体亚型的差异，很有可能不同的人，胰岛的B-细胞上的受体的亚型是不同的，因而其与氢氯噻嗪的结合能力也是不同。但是，应该来说，将氢氯噻嗪用于糖尿病人，糖尿病人有血糖升高的风险还是很大的哈。因此，最好不用。

以上仅是理论分析哈，没有文献实验支持哈。

原帖由 不让天使流泪 于 2008-8-11  13:15 发表
胡老师可否解释一下双克与二甲双胍同用使血糖升高的药理机制,那样有助我们说服医生.

LZ帖子里提到的资深医师说的话是大对特对，再对不过了！

《2005中国高血压防治指南》中明确提出：1.对于糖尿病高血压患者，为使血压达标绝大多数患者需要联合用药；2.糖尿病患者降压药物选择首选ACEI或ARB，利尿剂、β－受体阻滞剂，CCB可作为2线用药或是联合用药。

有助于转变观念的几个认识：
1.“降压才是硬道理”，糖尿病患者血压达标的远期获益大于用药过程中可能存在的风险；
2.利尿剂（主要涉及氢氯噻嗪）会引起血糖、血脂代谢紊乱，但是该作用与剂量有关。而临床利尿剂的控制血压的剂量往往是小剂量，0.125或0.25mg，请想一想“海捷亚”中氢氯噻嗪的含量是多少呢？是0.125mg。扩展一下，利尿剂降压作用的机制并非仅仅在于降低外周血管容量，事实上小剂量的氢氯噻嗪较少引起利尿作用，而是通过其抑制神经内分泌作用引发，从这个角度讲，可以将利尿剂的这个剂量称为“降压剂量”。
3.即使必须考虑利尿剂影响血糖的问题，也应当从加强患者用药监护入手，而不是避免使用。
4.补充一下小胡的解释（小胡的说法，这个这个，俺是头一次听说，咳咳，受教了...），增加些循证证据哈：
ＳＨＥＰ研究亚组分析显示 ,使用小剂量氢氯噻嗪 (12. 5～ 25ｍｇ/ｄ)的 2型糖尿病老年人 ,单纯收缩期高血压组和非糖尿病高血压组相同 ,与安慰剂组相比心血管事件发生率均下降 34%。利尿剂组血糖水平增高 0. 51ｍｍｏｌ/Ｌ ,安慰剂组增高 0. 31ｍｍｏｌ/Ｌ ;利尿剂组未明显增加糖尿病新病例 ;糖尿病患者的冠心病并发症和死亡率的下降程度显著大于非糖尿病患者 (54%对 23%)。利尿剂组血清胆固醇水平下降 0. 054ｍｍｏｌ/Ｌ ,安慰剂组下降 0. 14ｍｍｏｌ/Ｌ ;高胆固醇血症患者冠心病并发症和死亡率下降程度与血清胆固醇水平较低者相同 ;与安慰剂组相比 ,冠心病事件下降 24%。Ｇｒｅｓｓ等的前瞻性队列研究的结果也显示 ,小剂量利尿剂并不增加糖尿病的发生。多尿是糖尿病的主要症状之一 ,人们的另一个担忧是利尿剂是否会加重或造成糖尿病的其他损害。从病理生理学的角度 ,糖尿病的多尿属于高渗性多尿 ,为肾小球滤过液的渗透压增高 ,影响水分的重吸收所致。然而 ,噻嗪类利尿剂是通过在髓襻升支粗段的皮质部和远曲小管前段 ,抑制Ｎａ +、Ｃｌ-和水的重吸收 ,增加肾脏对Ｎａ +的排泄而产生利尿作用 ,显然与糖尿病多尿发生的机制不同。此外 ,小剂量利尿剂的降压作用与利尿机制有明显不同。噻嗪类应用初期可影响Ｎａ +的重吸收 ,减少血容量和心排出量 ,连续用药则通过体液和肾脏的反射调节机制 , 3～ 9天可重建稳定状态。用药 6～ 8周后利尿剂的降压作用主要靠小动脉平滑肌松弛 ,使外周阻力下降。临床上表现为维持降压效果而不伴有尿量的增加。
    ＵＫＰＤＳ的重要发现是 ,对于糖尿病伴高血压患者 ,严格控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心梗、外周血管病等各种心脑血管病事件的下降比严格控制血糖更明显 ,提示严格降压使糖尿病患者受益更大 ,甚至比严格控制血糖更重要。
5.的确，糖尿病患者是否可以使用利尿剂降压不是个简单的YES or NO的问题，联合用药、个体化用药是降压药物选择的精髓，这可不是顺口溜！正如LZ原贴中提到的“如果碰到了有心衰和高血压的患者，双克很有必要作为基础用药”，该语深得个体化用药精髓哩！

指南+循证医学！！！
顶！！！
不过，本人更同意糖尿病患者应用ACEI或ARB或长效CCB（包括缓控释制剂），因为其对肾脏的明确保护作用。

门诊经常看见这样的、可能的、一般的相互作用的处方，关键看双克的使用剂量与频率，每天一次 每次半片或1片应该没问题，当然从防止医疗纠纷考虑，还是改用吲哒帕胺好。

"高血糖伴高血压患者联用双克与盐酸二甲双胍片，我提出该两药联用可使患者高血糖加重！但资深医师强调：该两药联用并不是所有患者都出现高血糖加重，只是有这种可能性！"这种观点我支持，高血压用双克目的是利尿降压，但是不要忘记利尿势必增加血液粘稠度，从而从侧面加重了高血糖的出现。再说“如果碰到了有心衰和高血压的患者，双克很有必要作为基础用药”我个人认为也不是很高明，心衰患者心肌缺氧营养改善是关键双克恰恰是排钾利尿药，在用双克利尿的同时也同时使得心肌钠钾泵受到影响，不利于心肌养分置换。

心衰患者的电解质确实需要调整恰当。联用强心苷与利尿药作为基础用药是必要的。强心苷可引起血钾升高，正好弥补了双克排钾的缺点。另外，常规输液补钾同样是调节电解质的一种途径，个人认为双克作为心衰基础用药之一没有什么问题！
  现在的疑惑双克到底是因磺胺结构竞争性抑制磺酰脲类药物作用引起高血糖，还是因为利尿作用导致血液量减少而增加粘稠度导致高血糖？