构筑临床药师“大药学”服务模式

摘要:目的:探讨医院药师以“大药学”服务模式开展临床药学服务的积极性与重要性。方法:通过培养临床药师,开展广泛的药学服务,使药师能够应用自身专业知识,服务于医生、护士、患者及家属。结果:开展广泛的临床药学服务,能够提高患者用药的依从性,最大限度的发挥药物的疗效,真正地体现“以患者为中心”的服务理念。结论:“大药学” 模式开展临床药学服务可以提高医院药师工作的社会价值,促进合理用药和医院药学的发展。
关键词:临床药师;药学服务模式;全面药学保健;大药学

医院药学工作模式变革是专业发展的必然趋势,20 世纪90 年代推崇的药学保健模式(pharmaceutical care) 属大跨度、飞跃式改革。澳大利亚学者Holland 和美国学者Nimmo 通过对美国药学实践历史的回顾,提出了全面药学保健的模式(total pharmacy care , TPC)［1］ 。美国等国家的药师群体由医院药师和社区药师两大部分组成, 全面药学保健模式兼顾了医疗机构和社区药师的业务职能。我国的情况不同,药师主要分布在以医院为主的医疗机构,社区药师人数很少,TPC 模式对于我国现阶段医院药学服务模式改革具有借鉴意义。我国开展临床药学工作一直滞后于国外，各地的发展情况也不平衡。本文旨在明确认识,分析原因,探索适应我国临床药学工作迅速发展的“大药学”结构方案。

1. 发达国家医院药学工作模式与我国医院药学服务的现状
1.1 国外医院药学模式的转变
在医院药学萌发和迅速发展的20 世纪,其工作模式经历了三个阶段: 20 世纪60年代以前,调配药品阶段；70 年代以后,临床药学阶段,表现为“药师从窗口中走出来,进入病区”； 药学保健阶段，80 年代末,美国学者Hepler 和Strand 提出了医院药学工作实施“药学保健(药学监护或药疗保健) ”的构想,1993 年世界药联大会特别做了推荐。药学保健代表医院药学的发展方向,不同国家和地区因经济发展、人才培养、需求不同等因素,阶段时间有很大差异。
1.2 全面药学保健模式
全面药学保健是一种渐进的方式推行药学工作模式改革的改良模式。是现存5 种药学业务工作模式：药学信息、自我保健、临床药学、药学保健和药品供应的简单集合,集中体现了当今药师的主要业务活动,也反映了大众和病人对药学服务的不同需求；有助于广大药师结合工作实际,重新定位自己的专业职能。
1.3 我国医院药学服务的现状
我国医院药学基本经过了药品调配阶段,绝大多数医院正在经历临床药学阶段。近二十年来,在医院药学专业人员的努力下,逐步由药品供应模式向临床药学模式转变,大多数医院在药剂科的基础上建立健全了药学组织，积极开展医院药学研究和临床药学工作,加强了医院药学管理工作；广泛开展了药物咨询、TDM、ADR 监测工作,逐步培养了专职、分科临床药师。但我们必须认识到,我国医院药学部门的工作中心仍然是调剂、制剂、药品采购和保管,医院药学人员整体业务素质偏低,达不到指导临床合理用药的要求,临床药学工作在地区、医院间发展很不平衡,认识和重视程度上差别较大,药学保健模式目前基本处在宣传介绍阶段。因此,我国医院药学服务的现状应定位在正在从药品供应模式向临床药学模式转化。我国政府重视医院事业和发展,制定一系列法律法规来规范和保证医院药学工作的顺利开展,中国药学会、中国医院协会成立专门的医院药学专业委员会,创办医院药学、临床药学等刊物。一些高等医学院校设立了临床药学专业,设置了药事管理方面的课程。

2.“大药学”服务模式的提出与构成
美国医院药师协会对药学保健的统一定义:“药师的使命是提供药学保健,是提供直接的、负责的与药物有关的关心照顾,目的是获得改善病人生存质量的确定结果”。药学保健的主体是药师,客体是病人,核心是药师直接面向病人,对病人的治疗结果有不可推卸的责任［2］。
2.1 “大药学”服务模式的概念
2.1.1 相关背景
药学保健与现行医院药学工作模式相比,跨度太大,现阶段存在实践基础缺乏,人才准备不足,客观条件不配套,实施阻力大,即使在美国,多数医院药师仍是52 %的工作时间用于配方操作。发展临床药学是国内外医院药学工作的一个普遍趋势。在美国,45 %的医院设有临床药师职位,而且多由具有药学博士( Pharm D. ) 学位的药师担任,临床药学工作的开展卓有成效,社会认可。全面药学保健模式（TPC)是医院药学工作的折中的方案。
2.1.2 “大药学”服务模式
我国医院药学工作模式转变进程处于向临床药学模式转化过程中，借鉴国外先进经验具有积极意义。在医院药学人员整体业务素质偏低，专制临床药师配置匮乏前提下，参照全面药学保健模式（TPC)中所涉及实务工作，调动所有药学人员分专业，分层次，深入临床，深入社区，深入家庭构建“大药学”服务的立体框架结构，切实推进临床药学模式转化。药学服务是一个从药学信息到自我保健、药品供应、临床药学、药学保健的动态过程,药学信息是其它服务模式的基础,同时其它服务模式又为药学信息提供资料。我院在工作实践中将所有药学人员定位为药品信息员，由专科临床药师牵头成立五个专业小组：抗感染、心血管、肿瘤、消化、内分泌，组织药师进行二年为周期在职专业培训；依托药事组织、药师协会定期组织合理用药宣传活动，深入社区，发放合理用药宣传手册上千册，收回家庭小药箱调查问卷上千份。
2.2 “大药学”服务结构的变化
药品供应模式永远不会完全消失,随着技术进步,从事这种模式工作的药师比例会大大减少;从事药学信息服务的药师成比例地增长;随着卫生保健体制改革和更多的处方药转向非处方药,从事自我保健模式的社区药师比例将明显增长;卫生保健队伍中更多的药师将转向临床药学和药学保健模式。

3 打造现代医院“大药学”服务模式
3.1 临床药师的培养
我国临床药师培训工作已经启动,药师应改变思维模式和工作方法,认真学习临床专业知识,切实在临床药学工作中发挥作用。临床药师必须高素质、临床化、实践性、专科化发展。走临床路径,重点掌握专科医学知识和用药知识,将药物治疗知识与临床医师互补,在临床药学服务中发挥实质性的作用。我院陆续派出药师参加规范化培训，在心内科、呼吸内科、内分泌科、消化内科和肿瘤科安排了专科临床药师,要求掌握50 种专科用药的特点,并通过学习临床医学课程、参与查房等途径掌握专科业务知识,与医师有效交流,提出合理用药建议,得到各科医师的认可与好评。同时成立五个专业小组，注重拟（后备）临床药师的培养，壮大队伍。
3.2 临床药师实务工作　
区别于处方调剂、制剂、和药检、保管等工作,临床药师要走向临床, 面对患者,与临床医师一起关注患者的病情,直接参与临床药物治疗过程。相对普通药师,临床药师工作更具科研性、独立性和创造性。促进合理用药,提高医疗质量是临床药师的主要任务；临床药师的主要职责是以病人为中心为医师提供全面的药品信息和与药物治疗有关的技术服务，在提供知识服务的同时体现人性化与人文关怀。全程化药学服务是医院药学工作的发展方向，在整个医疗过程中,药师应用药学专业知识,向医师、患者及公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务,其目的是提高药物治疗的安全性、有效性和经济性,这与临床路径的高效率、高品质是一致的［3］。药师通过宣传用药知识,参与临床药物治疗,开展药物咨询等措施,在提高患者用药依从性、促进合理用药、防止药源性疾病的发生等方面都能起着重要作用。药师可以进行药物经济学评价,为临床选择安全、有效、经济的治疗方案提供依据。药师在治疗过程中全程进行药学监护,及时了解药效和发现不良反应,提出干预意见,保障医疗效果。
3.3 社区药房、门诊药房和病房药房的药师应各有侧重进行药学服务
社区医疗的服务对象多数是常见病、多发病、慢性病、老年病患者，社区药房的药师应做好健康档案和家庭小药箱登记工作，指导患者定期清理，强调用药安全性。门诊患者数量大,情况复杂,门诊药师要熟悉药房药品情况,掌握药理学、药物治疗学、药动学和药效学知识,针对性进行发药交代和用药指导;建立用药咨询窗口,及时释疑;关注特殊患者用药以及使用特殊药物的患者,必要时进行跟踪服务,开展全程化药学服务。病房药房的药师与临床医师、住院患者以及家属多交流,为临床提供药学支持,协助医师制订药物治疗方案,保障用药安全性、有效性与经济性,提升药物治疗水平；对患者进行用药教育,提高依从性,提高用药疗效。
3.4 拓展药学服务工作
医院药师应注重不同学科间的交融,拓宽服务领域,以临床和患者需要为主导,做好药学服务,逐步树立医院药学的学科地位。我院于2009年3月建立了静脉药物配置中心,将病房护士还给病人,集中控制药品的配置质量,药师审方便于发现药物间的相互作用及配伍禁忌,为合理用药打造新平台,提高了临床静脉药物治疗水平；临床药师定期参与医务科组织的病历审查；参与HIS系统嵌入PASS系统及电子病历的完善改进工作；参加全院会诊等。
总之,随着药学服务的开展,医院药学模式正从“以药物为中心”向“以患者为中心”的转变中,药师“以患者为中心、以药品为手段”提供全方位、高质量的药学服务,将是医院药学的核心工作。药师应转变观念,在“大药学”服务理念指导下重视学习,掌握更多的国内外药学信息,加强与医、护、患的沟通能力,以良好的职业道德和业务素质提供优质的服务。

参考文献
［1］储文功等.医院药学工作改革的改良模式——全面药学保健(Total pharmacy care)  药学实践杂志 2001 年19卷6期
［2］苏芥.药学保健与临床药学的区别研究--《中国医药导报》2007年28期
［3］邱季,范兽雁,李建中,等.临床药师参与临床工作的内容及方法[J].安徽医药,2003,7(6):476
作者简介：张建国（1974--），男，主管药师，卫生部临床药师规范化培训第三期学员。专业方向：抗感染。