内科消化病用药指导

作者简介

    葛建国，男，1963年3月出生，1982年7月毕业于开封医学专科学校，2002年7月毕业于新乡医学院临床医学专业，任河南省鄢陵县人民医院医务科科长，内科主任医师，许昌市优秀学术技术带头人，许昌市青年科技奖获得者，《河南科技报》健康版特邀专家，河南省中西医高血压病学会常务委员，河南省中西医糖尿病学会委员，许昌市内分泌学会常务委员，许昌市中西医糖尿病学会常务委员，许昌市危重病学会副主任委员。任中国特效医术研究会理事，《医学信息》杂志副主编，《中国临床康复》、《中国医学创新》、《中国现代药物应用》、《基层医学论坛》杂志编委。
    从事内科专业28年，专业理论扎实，诊疗技术精湛，在糖尿病、糖调节障碍、代谢综合征、血脂异常、原发性高血压诊断和治疗方面有较深造诣和专长，特别擅长中西医结合治疗糖尿病及其并发症。在医学期刊发表论文189篇。主编《临床药物新用》、《抗菌药物应用新知》、《药物不良反应文集》、《临床药学理论与实践》、《实用复方药物手册》，并参加《新编临床内科诊疗学》、《全科医生诊疗手册》、《内科急症的诊断与急救》等10部专著的撰写工作。
    获《新医学》、《中级医刊》等国家级医学期刊举办的业务测验一等奖20次，获《中原医刊》举办的“医学百题竞赛”第1名。获许昌市科技进步二等奖5项。被许昌市总工会命名为市技术创新能手，被河南省科协命名为先进工作者。
    通讯地址：河南省鄢陵县人民医院  葛建国  邮编：461200
      电  话：（0374）7130062  电子邮箱：hnylgjg@126.com

作者简介
       谢惠民，1927年生，1953年毕业于华西医科大学。现任北京隆福医院教授、主任药师，北京中医药大学名誉教授，中国药学会高级会员、学术部主任，北京药学会理事。《中国药事》《中国医刊》《中国临床医学杂志》等期刊副主编、常务编委、编委。北京市第八届人大代表。从事临床药学、药理、药剂学研究几十年，在临床药学、药学史及药物相互作用方面具有很深的造诣，擅长临床用药及合理用药。先后出版过医药专著78部，代表著作有《新编药物学》第10版至第16版，《合理用药》第1版至第5版，《127种药物为什么淘汰》《调剂与制剂》《注射剂知识》等。发表论文30余篇，每年发表科普作品数十篇。1990年6月被中国科普作协评为全国优秀科普作家，1980年获北京市科学技术奖，1993年享受国务院专家津贴。

       《临床不合理用药实例评析》一书评析临床不合理用药600例，为临床医师合理用药提供重要参考，以防范不合理用药事件的发生。部分内容曾在《中国乡村医药》杂志连载，题目：不合理用药实例分析。葛建国编著，我国著名药学专家谢惠民主审，2011年1月人民军医出版社出版。定价：36元。邮购办法：免收邮费，购5本以上者每本30元。汇款时请详细填写您的姓名、地址、邮编。汇款地址：河南省鄢陵县人民医院   收款人：葛建国，邮编：461200。电话：0374-7130062，联系人：葛建国主任医师。电子信箱：hnylgjg@126.com。

学习了，真的很实用。

第5章  慢性胃炎

                    第一节  疾病概述

        慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎的分类方法很多，我国2006年达成的中国慢性胃炎共识意见中采纳了国际上新悉尼系统的分类方法，根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因，将慢性胃炎分为非萎缩性（以往称浅表性）、萎缩性和特殊类型三大类。慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。根据炎症分布的部位，可再分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎。慢性萎缩性胃炎又可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。特殊类型胃炎种类很多，由不同病因所致，临床上较少见。幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎的最主要病因。
                   
                     第二节   诊断要点
       
1  临床表现
        慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹部隐痛、食欲减退、餐后饱胀、烧心、恶心、呕吐等。萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。个别病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。
2  辅助检查
    确诊必须依据胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。Hp检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。
                   
                   第三节   治疗原则
1  一般治疗
        治疗应去除各种可能的致病因素，彻底治疗急性胃炎及口咽部慢性感染病灶，避免对胃有刺激性的饮食及药物，戒烟酒。
2  药物治疗
    严格掌握Hp根除适应证，只有明显异常（胃黏膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、中重度非典型增生）的慢性胃炎患者，才需根除Hp。选用正规的根除Hp治疗方案，联合用药，避免用单一抗生素根除Hp。
3  手术治疗
    对肯定的重度异型增生宜予以预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。
       

        第四节   经典处方

        处方1
                  猴头菌片   100片
                  用法：4片  3/d  口服
        【适应证】  慢性浅表性胃炎以上腹不适为主要表现者。
        【用药解析】  猴头菌含有多糖多肽类、酚类及其衍生物、萜类、吡喃酮等成分，具有益气养血、扶正培本和增强胃黏膜屏障功能的作用，增加机体的免疫功能，提高淋巴细胞活性，诱导细胞因子及抗体的产生。无明显的不良反应。
        猴头菌可有效地缓解慢性浅表性胃炎患者上腹不适症状。
        处方2
                  胃苏颗粒  5g×21袋
                  用法：5g   3/d   口服
        【适应证】  慢性浅表性胃炎以上腹不适为主要表现者。
        【用药解析】  胃苏颗粒由紫苏梗、香附、陈皮、佛手等药物组成，具有理气消胀、和胃止痛的功效。药理研究表明，胃苏颗粒可以抑制胃酸分泌，降低胃液酸度，降低胃酶活力，可增强胃肠蠕动和收缩力，杀灭Hp，对胃黏膜损伤有明显的保护作用。15d为1疗程，一般服1～3个疗程。无明显不良反应，少数出现胃肠道反应，继续服药后可自行缓解，不影响治疗。

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                                       幽门螺杆菌感染与慢性胃炎的关系


        流行病学调查结果表明，幽门螺杆菌感染与慢性胃炎的关系已经较为明确，是慢性胃炎的主要致病因子。慢性胃炎患者胃黏膜活检标本中幽门螺杆菌检出率高达60~80%，慢性活动性胃炎患者的检出率则更高，可达90~100%。大量资料表明，幽门螺杆菌感染率与慢性胃炎发病率大致呈平行关系，而幽门螺杆菌相关性胃炎患者经有效抗生素治疗根除幽门螺杆菌后，其临床症状与病理改变也随之好转。健康自愿者人体试验也证实，口服幽门螺杆菌可引起胃黏膜明显炎症改变，并出现上腹痛、恶心、呕吐等相应症状。
        幽门螺杆菌感染对胃黏膜损伤机制可能与以下因素有关：
       1. 幽门螺杆菌自身的致病因子对胃黏膜的损害。幽门螺杆菌产生的空泡毒素（Vac A）和细胞毒相关蛋白（CagA）均能造成胃黏膜屏障的损伤；幽门螺杆菌产生多种酶，如尿素酶、粘蛋白酶、酯酶、磷脂酶A、脂多糖和溶血素可损伤胃黏膜屏障，介导炎症反应。
      2. 幽门螺杆菌感染可引起多种游走细胞的浸润和炎症介质的释放，造成胃黏膜的损害。
      3. 幽门螺杆菌可以诱导机体体液免疫和细胞免疫反应，病刺激免疫细胞产生TNF-a。IL-1、IL-8等，这些细胞因子和随后的炎症反应可能是引起粘膜损伤的重要病理生理因素。
      4. 自身免疫反应： 部分幽门螺杆菌感染者中可检出抗胃上皮、G细胞、壁细胞和H+—K+ATP酶等多种胃黏膜细胞成分的自身抗体。
      可见，幽门螺杆菌通过多种致病因素的作用，使得胃黏膜屏障受损、粘膜细胞变性坏死，大量炎症细胞浸润，从而引起慢性胃炎。

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组发布《第三次全国Hp感染若干问题-庐山共识》


     到目前为止,我国已经发布了两次“关于幽门螺杆菌(Hp)若干问题的共识意见”。
     1999年海南会议提出了“第一次全国Hp感染若干问题共识报告-海南共识”,于2000年发表。     
      2003年安徽桐城会议提出了“第二次全国Hp感染若干问题共识报告-桐城共识”,于2004年发表。
    3年多来,我国学者对Hp处理中的一些重要问题又有了新的认识和新的见解。
    2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对国内学者也有所启示,因此中华医学会消化病学分会Hp学组于2007年8月10-12日在庐山召开第三次全国Hp共识会议,来自全国的60多名专家对Hp感染的若干问题达成新的共识,提出了“第三次全国Hp感染若干问题共识报告-庐山共识”。
第一部分
幽门螺杆菌感染根除治疗适应证
一、旧共识
    2003年桐城会议Hp根除适应证
Hp阳性的疾病
消化性溃疡 √早期胃癌术后 √
胃MALT淋巴瘤 √有明显异常的慢性胃炎 √计划长期使用NASID* √部分功能性消化不良(FD) √胃食管反流病(GERD) √胃癌家族史 √个人强烈要求治疗 √胃肠道外疾病 √二、新共识
2007年8月庐山会议上修改后的Hp根除适应证Hp阳性的疾病消化性溃疡 √早期胃癌术后 √胃MALT淋巴瘤 √慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 √慢性胃炎伴消化不良症状 √计划长期使用NASID √胃癌家族史 √不明原因缺铁性贫血 √特发性血小板减少性紫癫(ITP) √其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病) √个人要求治疗 √

       新版《共识》Hp根除治疗适应证中几个亮点：1. 有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂   在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。
   我国新的慢性胃炎共识报告(2006年)已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的Hp阳性慢性胃炎,作为根除Hp的适应证。
   桐城共识的根除Hp适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识(2006年)并将“肠化”定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与萎缩、肠化伴存。在Maastricht-3共识中,根除Hp适应证对萎缩程度未作限定。
   因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当, 但前者表述更明确,且与慢性胃炎共识一致。
2. 部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状
   桐城共识推荐对部分功能性消化不良(FD)患者进行根除Hp治疗,但对“部分”未作界定。
   Maastricht-3共识已将Maastricht-2共识中提出的根除Hp适应证为FD,修改为非溃疡性消化不良(NUD),而且后者证据级别为1a、推荐强度为A(均为最高级别)。
FD诊断受病程限制(6个月),而NUD则不受此限制,根除Hp对消化不良疗效的新荟萃分析中也用NUD替代FD,在Hp阳性FD或NUD治疗策略中,根除Hp有相对高的费用-疗效比优势。
   鉴于国内对NUD的定义、慢性胃炎与FD的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识对“Hp阳性的NUD”(几乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。
3. 关于Hp感染与GERD
   庐山共识将GERD从Hp根除适应证中删除,因为根除Hp并不是为了治疗GERD,所以将GERD列入根除Hp适应证中不符合逻辑。
   至于Hp感染与GERD之间的关系,在Masstricht-3共识中提到Hp感染率与GERD的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除Hp不会影响GERD患者PPI治疗的效果,对于需要长期PPI维持治疗的Hp阳性GERD患者,应接受根除Hp治疗。
4.“个人强烈要求治疗者”是否根除Hp不明确→“个人要求治疗”者接受根除Hp治疗
   在庐山共识中,“个人要求治疗”者还应年龄<45岁且无报警症状,而对于年龄≥45岁或有报警症状者,不予支持根除Hp,应先行内镜检查。
   在治疗前应与患者讲明这一处理策略的潜在风险,如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。
   在Maastricht-2和Maastricht-3共识中,“个人要求治疗”者均推荐接受根除Hp治疗(证据级别5,推荐强度A)。在世界胃肠病学会制定的发展中国家Hp处理指南中,Hp处理的良好临床实践要点表述为:治疗所有Hp检测阳性者,但如无意进行治疗,就不要进行检测。
    但国内一些医院和单位将Hp检测作为体检项目之一,体检中发现的这部分Hp感染者成为临床医生的处理难题。如给予根除治疗,不符合相关共识的适应证,如不予治疗,今后有可能发生较严重的Hp相关性疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌)。将“个人要求治疗”写入共识,正是以此作为根除Hp适应证解决了前述难题。
5. 新增“Hp阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、其他Hp相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)”
   不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜已作为Masstricht-3推荐的根除Hp适应证。随机对照研究证实,根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉治疗有效。多项研究证实了根除Hp对Ménétrier病治疗有效,鉴于这些疾病临床上少见,或缺乏其他有效治疗方法,根除Hp治疗已显示有效,因此作为支持根除Hp的适应证。