【推荐购买】临床不合理用药实例评析 作者:葛建国 编著

谢谢未见过面的临床药师朋友们给我回贴！！非常的感谢！！

《临床不合理用药实例评析》一书部分内容曾在《中国乡村医药》杂志连载，题目：不合理用药实例分析。也可通过万方数据下载。本帖将连载本书及第二册部分内容，欢迎大家指导。

病例6    头孢哌酮—慢性结肠炎
      【病史摘要】  患者，男，63岁。因“腹痛、腹泻4个月”入院。体检：T：36.4℃。腹软，右下腹有轻压痛，无反跳痛。纤维结肠镜：慢性结肠炎。诊断：慢性结肠炎（轻型）。
      【处方】
                 氯化钠注射液    100 ml
                 注射用头孢哌酮钠    2g     静脉滴注   每12h1次
      【分析】  治疗轻型慢性结肠炎可短期应用抗菌药物，首选小檗碱，长期应用广谱抗生素易诱发肠道菌群失调。不加选择地将第三代头孢菌素作为常用抗生素应用，必然会诱导产生对第三代头孢菌素交叉耐药的细菌。一旦这种耐药菌引起严重感染，则病情难以控制。本例选用第三代头孢菌素无依据。
      【建议】 本例不宜应用第三代头孢菌素，可短期应用小檗碱。
病例7     头孢噻肟—急性扁桃体炎
      【病史摘要】  患者，女，3岁。因“发热2d”入院。体检：T：37.5℃，双侧扁桃体Ⅰo肿大，左侧扁桃体表面可见脓苔。诊断：化脓性扁桃体炎。
      【处方】
                5%葡萄糖注射液     100ml
                注射用头孢噻肟      0.4g     静脉滴注  每12h1次   
      【分析】  急性扁桃体炎的致病菌为化脓性链球菌。治疗首选青霉素G，次选红霉素或头孢唑啉。对化脓性链球菌感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素和青霉素。应用抗生素的原则：安全、有效，尽量用窄谱、低档抗生素。
       【建议】 本例不宜应用头孢噻肟，可选用青霉素。
病例8    头孢哌酮—肺炎链球菌肺炎
      【病史摘要】  患者，男，59岁。因“发热、咳嗽2d”入院。体检：T：38℃。胸部正位片：右肺中叶大叶性肺炎。诊断：肺炎链球菌肺炎。
      【处方】
               氯化钠注射液        200 ml
               注射用头孢哌酮钠    3g      静脉滴注   
      【分析】  肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌，治疗首选青霉素，次选红霉素或头孢唑啉。对于肺炎链球菌肺炎，第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素。
        【建议】  本例不宜应用头孢哌酮钠，可选用青霉素或头孢唑啉。

病例9     氯沙坦一螺内酯
        【病史摘要】  患者，男，51岁。因“头晕1个月”就诊。血压：155/100mmHg。诊断：原发性高血压。
        【处方】
        氯沙坦片50mg  1/d  口服
        螺内酯   20mg   2/d  口服
        【分析】  螺内酯的化学结构与醛固酮类似，是醛固酮受体拮抗剂，在肾脏远曲小管和集合管皮质部起竞争作用，干扰醛固酮对上述部位钠离子的重吸收，促进钠和氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少。氯沙坦也有保钾作用。两者合用很容易引起高血钾，故其用药搭配不合理。
        【建议】  更改处方为氯沙坦(50mg，1/d，口服）+氢氯噻嗪（12.5mg，2/d，口服）。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）通过与靶器官的AT1结合引起血管收缩，去甲肾上腺素释放、醛固酮分泌等效应使血压增高。氯沙坦能阻断血管紧张素Ⅱ与AT1结合，抑制了上述反应，从而使血管扩张。氢氯噻嗪是一种中效利尿药，作用于肾小管髓袢升支皮质部，抑制它对氯离子、钠离子的再吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，水分排出体外，因血容量的消减而激活肾素- 血管紧张素-醛固酮系统，其结果是血浆肾素活性增加，同样醛固酮和AngⅡ的水平也上升，可见由于它的应用，有利于氯沙坦更好地发挥作用。氯沙坦抑制尿酸的重吸收，可弥补氢氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。氯沙坦的保钾作用可与氢氯噻嗪的排钾作用相抵消。故两药搭配合理。

10     碘造影剂—二甲双胍
        【病史摘要】  患者，女，56岁。因“右腰部绞痛1d”就诊。既往有“2型糖尿病”病史2年，正在服用二甲双胍。诊断：①右肾结石；②2型糖尿病。静脉注射有机碘造影剂做排泄性尿路造影。
        【处方】
        二甲双胍片  0.5g  3/d  口服
        【分析】  为了便于诊断病情，可能需要对患者做某些X线检查，如在做这些X线检查的过程中需要注射碘造影剂，此时，患者必须暂时停服二甲双胍。因为碘造影剂会损害肾脏。如果患者肾脏一旦受到损害，服用的二甲双胍将不能及时通过肾脏排出。在这种情况下，如患者仍继续服用二甲双胍，药物在血液中就会越积越多，极有可能引起乳酸酸中毒。
        【建议】  应在造影检查前48h至检查后48h内停用二甲双胍。在检查48h后，应检查肾功能，如结果正常，可恢复服用二甲双胍。

11     病态窦房结综合征—西沙必利
        【病史摘要】  患者，女，75岁。因“发作性晕厥2个月，纳差3d”入院。心电图：窦性心动过缓（48次/分）。诊断：病态窦房结综合征。给予西沙必利口服。治疗3d后心电图：窦性心动过缓（43次/分）。
        【处方】
        西沙必利片  5mg  3/d  口服
        【分析】  西沙必利可延缓心脏再极化，可引起Q-T间期延长、昏厥和严重的心律失常。心动过缓者禁用西沙必利。本例为病态窦房结综合征患者，用西沙必利后心动过缓加重。
        【建议】  禁用西沙必利，可选用多潘立酮。

12    吗啡控释片—掰开服用
        【病史摘要】  患者，男，78岁。患“原发性肺癌”胸部剧痛，给予吗啡控释片掰开后口服。
        【处方】
                 吗啡控释片 1/2片  1/d  口服  
        【分析】  近年来上市的控释、缓释片剂药物越来越多。因为它能起到长效作用，减少服药次数，给病人服药带来了方便。控释、缓释制剂是在生产时加入了特殊的材料，药片内所含的药物成分被分成速释和缓释两部分，然后通过特殊成分形成的隔膜控制药物的释放速度，以达到控释、缓释和速效、长效的目的。缓控制剂是否可以掰开使用主要看其释药技术和原理。如果中间有刻痕的通常可以掰开服用，若临床要求分剂量使用，则可以按药物上的划痕给药。
        骨架型盐酸吗啡缓释片，采用固体分散技术，以疏水脂质材料为缓释骨架材料，释放时以骨架溶蚀及扩散方式进行，其正确服用方式为：整片吞服，不可截开，成人每隔12h服用1次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史选择不同规格的药片。不能掰开使用的缓控制剂被掰开后控释膜被破坏，药物会迅速释放出，就达不到控释缓释和速效长效的目了，有时还可以引起体内药物浓度骤然上升，造成药物中毒。吗啡的控释制剂，服用后使疼痛大大减轻，如果将1片分成2份，老年人1次服用半片，其结果就有可能引起吗啡中毒。
        盐酸曲马多缓释片采用的是特殊缓释技术，片剂中间有刻痕，但只能沿刻痕掰开，半粒使用。这样设计是因为曲马多为强力中枢镇痛药，在强调三阶梯镇痛疗法时，是从小剂量开始逐渐加大剂量。半粒的用法是经常采用的，这样能方便患者及时调整用药剂量。
        【建议】  吗啡控释片不可掰开服用。必须整片吞服。

13    地高辛—胃宁散
    【病史摘要】  患者，女，49岁。因“上腹痛1周”就诊。既往有“冠心病，快速心房颤动”病史2年，服用地高辛治疗。诊断：①慢性胃炎；②冠心病，快速心房颤动。应用胃宁散。
    【处方】
              地高辛片0.25mg  1/d  口服
        胃宁散  1袋     3/d  口服
    【分析】  抗酸药影响地高辛吸收。地高辛的吸收能被碱性三硅酸镁降低99.5%，粉状碳酸镁使其降低15.2%，氢氧化铝凝胶使其降低11.4%。中成药胃宁散有麦芽、龙胆、三硅酸镁、碳酸氢钠、颠茄流浸膏、薄荷脑组成，故与地高辛同服，可降低其吸收，从而影响疗效。同时，强心苷类药物安全范围小，治疗量接近中毒量，当未达到强心苷化量而增加剂量时，一旦停用胃宁散即可引起强心苷中毒危险。
    含三硅酸镁（胃宁散、复方猴头冲剂）、含碳酸镁（陈香露白露片、复方陈香胃片、活胃胶囊）、含氢氧化铝凝胶（正胃片、胃乐胶囊、胃痛宁片）的中成药与地高辛可发生相似影响。
    地高辛的血药浓度只在狭窄的浓度范围内有效，任何影响其生物利用度的因素都对用地高辛治疗已控制的患者不利。
    【建议】  地高辛不宜与胃宁散同服，可用胃苏颗粒代替胃宁散。若必须服胃宁散则两种药应分开服，间隔时间尽可能长些。

14    地高辛—阿卡波糖
        【病史摘要】  患者，女，48岁，患2型糖尿病并发冠心病慢性心力衰竭，每日接受胰岛素治疗控制血糖，接受地高辛治疗控制心功能。因单独胰岛素治疗对餐后高血糖难以控制，增服阿卡波糖。
        【处方】
                 胰岛素注射液   10U（早）6U（中）8U（晚）三餐前30分钟皮下注射
                 地高辛片       0.25mg  1/d  口服
                 阿卡波糖片     50mg   3/d  口服
        【分析】  阿卡波糖为α-葡萄糖苷酶抑制剂，其降糖机制是抑制小肠壁细胞活性及其与α-葡萄糖苷酶的可逆性结合，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，降低餐后血糖水平。小肠壁细胞活性被抑制，则地高辛吸收亦减少。同时，阿卡波糖可吸附地高辛，阿卡波糖口服后很少被吸收，主要在肠道降解或以原形方式随粪便排泄，这也必然影响人体对地高辛吸收。
        【建议】  若地高辛与阿卡波糖必须合用，阿卡波糖应在每餐第一口饭时服用，而地高辛定于每晚9时后服用，同时通过监测地高辛血药浓度来设计和调整给药方案。

15    左氧氟沙星—正胃片
        【病史摘要】  患者，女，26岁。因“尿频、尿急2d”就诊。既往有“慢性胃炎”病史6个月。诊断：①急性膀胱炎；②慢性胃炎。
        【处方】
                 正胃片          2片    3/d  口服
                 左氧氟沙星胶囊  200mg  2/d  口服
        【分析】  中成药正胃片含Mg2+、Al3+等多价金属阳性离子与氟喹诺酮类发生络合作用，形成络合物。两药联用，导致左氧氟沙星生物利用度降低，抗菌疗效降低。
        左氧氟沙星与含Mg2+、Al3+、Ca2+金属离子的中药、中成药同服有类似影响。
【建议】  左氧氟沙星不宜与正胃片同服，以间隔2～6h为宜。