【推荐购买】临床不合理用药实例评析 作者:葛建国 编著

	【全新正版】临床不合理用药实例评析 作者:葛建国　编著
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编辑推荐

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　　本书评析各类不合理用药600多例，旨在引起读者的重视，并为临床医师正确用药提供参考，防范类似现象的发生，保证临床用药安全、合理。

内容提要

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作者对数十家县级以上医院临床用药情况进行调查，从中选择出典型的不合理用药实例进行分析，归纳总结编写成书。全书共分20章，按照药理作用进行分类，每组实例包括标题、病史、处方、评析、建议。药品名称以《中华人民共和国药典》(2010年版)规定的药名为准。书中所列举实例中前药为甲，后药为乙。所谓不合理用药，一般是指甲药受乙药的影响产生各种非预期的不良后果。书后附有中文索引和通用药名及别名对照，便于读者查阅。本书资料翔实可信，评析科学恰当，建议合理实用，反映和纠正了临床不合理用药的现象，有助于避免因处方不当而造成的失误。可供临床医师、药师，医药院校医学、药学专业学生学习参考，亦可作为医疗机构人员岗位培训和继续教育的辅助教学用书。

目录

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第1章　概论一、合理用药二、不合理用药的原因评析三、不合理用药的表现四、不合理用药的后果五、解决不合理用药问题的对策

第2章　抗感染药物第一节　无指征预防应用抗生素病例1 青霉素钠用于心力衰竭病例2 阿莫西林用于支气管哮喘病例3 头孢曲松钠用于农药中毒病例4 头孢曲松钠用于腰椎骨折病例5 头孢哌酮钠用于软组织损伤病例6 头孢曲松钠用于病毒性肝炎病例7 头孢克洛用于水痘病例8 头孢吡肟用于上呼吸道感染第二节　抗生素选择不当病例1 头孢噻肟钠用于急性扁桃体炎病例2 头孢地嗪、左氧氟沙星用于急性支气管炎病例3 头孢哌酮钠用于肺炎链球菌肺炎病例4 头孢哌酮钠一舒巴坦钠用于结核性胸膜炎病例5 头孢克洛、替硝唑用于十二指肠溃疡病例6 头孢哌酮钠用于慢性结肠炎病例7 罗红霉素用于急性膀胱炎病例8 克林霉素用于肝硬化并自发性细菌性腹膜炎病例9 青霉素钠用于急性膀胱炎　病例10 克林霉素用于急性前列腺炎　病例11 频繁调换抗生素用于上消化道穿孔并弥漫性腹膜炎　病例12 凭经验试探性用药用于烧伤合并败血症　第三节　抗生素不合理配伍　病例1 青霉素钠合用庆大霉素　病例2 青霉素钠合用罗红霉素　病例3 青霉素钠合用氯霉素　病例4 青霉素钠合用维生素C 　病例5 青霉素钠合用氨茶碱　病例6 青霉素钠合用细胞色素C 　病例7 青霉素钠用10％葡萄糖为溶媒、　病例8 头孢曲松钠合用青霉素钠　病例9 头孢曲松钠合用葡萄糖酸钙　病例10 头孢曲松钠合用氨茶碱　病例11 头孢曲松钠合用维生素C 　病例12 头孢哌酮钠合用乙醇　病例13 头孢噻啶合用呋塞米　病例14 庆大霉素合用阿米卡星　病例15 庆大霉素合用头孢噻吩钠　病例16 庆大霉素合用多黏菌素B 　病例17 庆大霉素合用林可霉素　病例18　庆大霉素合用硫酸镁　 病例19 庆大霉素合用呋塞米　病例20 庆大霉素合用碳酸氢钠　病例21 庆大霉素合用异丙嗪　病例22 庆大霉素合用地西泮　病例23 庆大霉素合用右旋糖酐40 　病例24 阿米卡星合用氯霉素　病例25 阿米卡星合用西咪替丁　病例26 土霉素合用硫糖铝　病例27 土霉素合用泼尼松　病例28 土霉素合用牛奶　病例29 多西环素合用乙醇　病例30　红霉素合用山茛菪碱　病例31 乳糖酸红霉素用10％葡萄糖为溶媒　…… 第3章　神经系统用药

第4章　镇痛、解热、抗炎药

第5章　心血管系统用药

第6章　呼吸系统用药

第7章　消化系统用药

第8章　泌尿系统用药

第9章　血液系统用药

第10章　内分泌系统用药

第11章　维生素类

第12章　抗肿瘤药

第13章　解毒药

第14章　计划生育用药

第15章　其他西药

第16章　中成药与中药

第17章　妊娠期和哺乳期妇女用药

第18章　小儿用药

第19章　老年人用药

第20章　有禁忌证用药附录参考文献

作者介绍

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葛建国，1963年生，毕业于新乡医学院临床医学专业。现任河南省鄢陵县人民医院内科主任医师，医务科科长。《河南科技报》健康栏目特邀专家，河南省中西医高血压病学会常务委员，许昌市优秀学术技术带头人。《医学信息》杂志副主编，《中国现代药物应用》等期刊编委。从事内科临床工作27年，对糖尿病、代谢综合征、原发性高血压等疾病的诊断和治疗有丰富的经验。主编《临床药物新用》《抗菌药物应用新知》等5部专著，参编《新编临床内科诊疗学》等8部医药著作。发表医学论文186篇。先后获《新医学》等国家级医学期刊业务测验一等奖20次，获《中原医刊》“医学百题竞赛”第1名，荣获许昌市科技进步二等奖5项。被河南省科协命名为先进工作者。

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<临床不合理用药实例评析>内容
病例1   头孢哌酮—乙醇
      【病史摘要】  患者，男，63岁。因“发热、咳嗽2d”就诊。诊断：急性支气管炎。给予注射用头孢哌酮钠静脉滴注。患者于第2天晚餐时饮啤酒约300ml，10min后即感头晕、剧烈头痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难，来院急诊。体检：神志清，烦躁不安，结膜充血，颜面、颈部、躯干皮肤潮红，少量出汗，血压：90/60mmHg，心率：112/min，心电图：窦性心动过速。诊断：双硫仑样反应。嘱患者立即平卧，给予吸氧，迅速开通两条静脉通道，地塞米松10mg加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml。10min后患者自觉胸闷缓解，心率降至88/min，30min后症状明显改善，心率：75/min，血压：110/75 mmHg，4h后症状消失，继续观察2d后痊愈出院。   
       【处方】
        10%葡萄糖注射液100ml
        注射用头孢哌酮钠2g         静脉滴注    每12h1次
      【分析】  酒的主要成分是乙醇，乙醇进入体内后，首先在肝细胞线粒体内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙酰辅酶A，乙酸进入三羧酸循环生成二氧化碳和水。双硫仑又称戒酒硫，是一种戒酒药物。双硫仑可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，导致乙醇的中间代谢物乙醛的代谢受阻，不能继续氧化为乙酸，使血中乙醛浓度升高。服用双硫仑后一定时间内，即使饮少量的酒，也会出现面部潮红、恶心、呕吐、头痛、发热等不舒服的症状，使嗜酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的。一些药物如头孢哌酮钠等，也可抑制乙醛脱氢酶，导致与双硫仑相似的反应，统称为双硫仑样反应。头孢哌酮钠的化学结构中，母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑侧链，与辅酶A竞争乙醛脱氢酶的活性中心，使乙醛脱氢酶被抑制，乙醛不能正常代谢而在体内蓄积。乙醛是一种毒性物质，可与体内一些蛋白质、核酸、磷脂等呈共价键结合，使这些物质失活，从而引起机体的多种不适。乙醛脱氢酶被抑制后需4～7d才能恢复，如果在用药期间及停药后7d内饮酒，或者使用含乙醇的药物或食物，可能会出现双硫仑样反应。    双硫仑样反应的症状多出现于饮酒后5～30min或静脉输入含乙醇的注射液时，表现为面部潮红、眼结膜充血、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心率加快、血压下降、视物模糊、烦躁不安、精神错乱、呼吸困难等，严重者可导致呼吸抑制、心律失常、心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭、意识障碍、惊厥、休克，甚至引起死亡。双硫仑样反应的严重程度与用药剂量及饮酒量呈正相关，即饮酒量越大、用药剂量越大、用药时间越长则症状越严重。年老体弱者、儿童、肝功能异常者（包括脂肪肝）、心脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重。    本病例中，患者注射头孢哌酮钠，且有饮酒史，出现上述双硫仑样反应的临床症状，可排除其他疾病引起者，故可诊断为双硫仑样反应。但由于个体差异，患者仅饮啤酒约300ml，就出现较严重的症状，可能与患者年龄较大、对乙醇较敏感和肝功能不良有关。    应高度重视注射头孢哌酮钠期间可能出现的双硫仑样反应，用药前须仔细询问患者的用药史和饮食习惯，对5d内有饮酒史者或使用含乙醇的药物或食物者，宜暂缓使用。头孢哌酮钠在体内消除需要一定时间，其对乙醛脱氢酶的抑制是不可逆的，被抑制的乙醛脱氢酶活性恢复也需要一定时间。因此，对于注射头孢哌酮钠的患者，应告知在用药期间及停药后5d内，均应避免饮酒（包括含乙醇的饮料）、口服或静脉输入含乙醇的药物如藿香正气水、骨刺消痛液、氢化可的松注射液等。尤其是对于年老体弱者、儿童、肝功能异常、心脏病或脑血管病患者更应警惕，认真观察生命体征，以保证患者用药安全。双硫仑样反应属药源性急症，易误诊为乙醇中毒、感染性疾病或急性冠脉综合征。根据患者的用药史，饮用少量的酒而出现严重的醉酒反应，注意与乙醇中毒的区别；根据患者心电图仅有心动过速的表现，而没有ST波和T波的动态改变，注意与急性心肌梗死的区别。    诊断为双硫仑样反应时，首要的治疗措施是在严密观察病情的情况下，立即停用头孢哌酮钠，静脉滴注大量液体（加入三磷酸腺苷、辅酶A、维生素B6、维生素C等），加速药物和乙醇的排泄。保持呼吸道畅通，必要时可给予吸氧、利尿，使用抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪，并注意测定血钾、血镁浓度，及时纠正低血钾、低血镁，并采取下列措施对症治疗：①恶心、呕吐严重者，给予甲氧氯普胺10～20mg肌内或静脉注射。②伴心绞痛，心电图显示ST段下移、T波低平的患者，给予硝酸甘油片1片（0.5mg）立即舌下含服，一般在2～5min见效，若无效可再含化1片；或将硝酸甘油1～5mg溶于5%或10%葡萄糖注射液100ml中，静脉滴注，10～20滴/分。③嗜睡、意识不清或昏迷呼吸困难的患者，给予盐酸纳洛酮0.4～1.2mg肌内注射或静脉滴注，症状严重者，可以1h后重复给药0.4～0.8mg。④低血压、休克者，应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环。将间羟胺10～30mg加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液500ml中，静脉滴注，紧急情况下，可先静脉注射0.5～5mg，再继续静脉滴注。需要注意的是，间羟胺有蓄积作用，如果用药后血压上升不明显，需观察10min以上再决定是否增加剂量。有甲亢、冠心病、糖尿病病史者，慎用间羟胺。可改用盐酸多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，开始时每分钟1～5μg/kg，以后根据血压情况，可加快滴速，但最大剂量不得超过每分钟10μg/kg。⑤地塞米松用于急症和危重患者的抢救，每次2～6mg，肌内注射或静脉滴注，严重病例，该剂量可2～6h重复1次，直至病情稳定。不要使用氢化可的松注射液（含50%乙醇），以免加重病情。据报道，醒脑静和生脉注射液治疗药源性双硫仑样反应也很有效，值得临床试用。
      已经证实可引起双硫仑样反应的药物有：①头孢菌素类：头孢克洛、头孢拉定、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮钠-舒巴坦、头孢克肟、头孢甲肟、头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、头孢匹胺、头孢尼西、头孢替安、头孢孟多、拉氧头孢。②硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑。③硝基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮。       
      【建议】  用头孢哌酮期间及停药后5d内，应避免饮酒。
       

病例2   乳糖酸红霉素--10%葡萄糖注射液
        【病史摘要】  女，49岁。因“发热、咳嗽2d”就诊。诊断：急性支气管炎。
        【处方】
        10%葡萄糖注射液      500ml
        注射用乳糖酸红霉素   1g      静脉滴注  每12h1次
        【评析】  乳糖酸红霉素的溶媒选择不合理，会影响该输液的稳定性而导致红霉素效价降低。葡萄糖注射液在生产中为提高澄明度合格率和热压灭菌时的稳定性加入了一定的盐酸，pH3.2～5.5，偏酸性，乳糖酸红霉素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍，建议选氯化钠注射液做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提高pH值。乳糖酸红霉素在等渗氯化钠中（pH约6.45）24h分解3%，若在5%葡萄糖氯化钠注射液中（pH约5.5）24h则分解32.5%。红霉素乳糖酸盐可溶于水，在0.9%氯化钠注射液中相当稳定，但因在0.9%氯化钠注射液中溶解不良，如果用氯化钠注射液直接溶解药物，则可生成胶状物而不溶，可将注射用乳糖酸红霉素溶于注射用水中，再加入至氯化钠注射液中，则可顺利溶解。所以注射用乳糖酸红霉素应先加10ml灭菌注射用水至0.5g乳糖酸红霉素注射液中或加20ml至1g乳糖酸红霉素注射液中，用力振摇至溶解。然后加入氯化钠注射液500ml中稀释，缓慢静脉滴注。溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。
        【建议】  更换注射用乳糖酸红霉素的溶媒。

病例3    罗红霉素-林可霉素
    【病史摘要】  女，32岁。因“发热、咽痛2d”就诊。诊断：急性扁桃体炎。
    【处方】
            罗红霉素胶囊        150 mg×14粒    0.15g    2/d   口服
            10%葡萄糖注射液     500ml
            林可霉素注射液      1.8g           静脉滴注   1/d
    【评析】  罗红霉素与林可霉素分别属于大环内酯类、林可霉素类抗生素，均为作用于细菌核糖体的50S亚基，阻碍细菌蛋白质合成，联用时可在作用部位竞争，相互拮抗，削弱抗菌作用，且并用可能引起伪膜性肠炎。联合应用抗菌药物需要有明确的指征，本例用一种抗生素即可，不必要联合用药。
    其他大环内酯类抗生素（阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素等）与林可霉素及其他林可霉素类抗生素（注射用克林霉素）可发生类似相互影响。
    【建议】  大环内酯类抗生素不宜与林可霉素类抗生素联用。应单用罗红霉素或林可霉素。