模拟静脉药物配置过程中不同环境空气下受微生物污染的影响

张主任楼上说：目前我国医院空气质量实在太劣质了，由此，卫生部出台《PIVAS规范》是非常切合我国医院实际的 ...

你说的你们医院的报告的没有考虑器械感染的不足是你外行了，输液器和注射器生产环境虽然是三十万级，但出厂前是要严格消毒的，是绝对无菌的。

智矩 发表于 2010-12-3  21:21

消毒---是指杀死病原微生物、但不一定能杀死细菌芽孢的方法。
灭菌---是指把物体上所有的微生物（包括细菌芽孢在内）全部杀死的方法。

三十万级是一个准净化环境，非无菌环境，所以在这样环境生产出的三类产品必须进行灭菌。无论消毒还是灭菌，结果不是无菌，是无活菌。目前一次性卫生用品是用环氧乙烷灭菌或者钴60辐照灭菌。

建议智矩工程师学习一些与输液相关的基础知识，对于我们的讨论很有必要。

我们不是讨论简单的净化问题，是讨论无菌药物的无菌配制时的环境净化问题，配制完成的输液必须符合《药典》对静脉输液的相关标准。

造成输液污染有诸多因素，如配制过程污染、输注过程污染。
配制过程污染可能是配制环境空气造成的、也可能是操作不当造成的；输注过程污染可能是输液环境空气造成的，也可能是输液皮条造成的，等等。

而输液反应很多是热原造成的。
热原（Pyrogen）又称内毒素（Endotoxin），产生于革蓝氏阴性（Gram-nagative）细菌的细胞外璧，亦即细菌尸体的碎片。

张主任楼上说：目前我国医院空气质量实在太劣质了，由此，卫生部出台《PIVAS规范》是非常切合我国医院实际的 ...

贵院参加实验人员有7位，有感染管理主任，有检验室的，还有个博士导师何礼贤呢（曾任上海市院内感染质控中心主任、卫生部医政司医院感染专家委员会委员、中华医院管理学会医院感染管理学会副主委）在感染管理上问题上是不是要比你在行一些？建议你不妨和他们交流学习一下，就在一个医院，很方便嘛！
智矩 发表于 2010-12-3  21:21

何礼贤教授是一位呼吸病专家，在院内感染管理上很有造诣，也出任过很多学会的要职，在我印象中，他谦虚谨慎、不断学习的精神，对我辈同仁起榜样作用，深受我辈同仁的尊重。

不过，今天我们在这里（临床药师论坛）讨论的是药学问题，不是医院的院内感染问题，请智矩工程师不要跑题。

个人觉得这样的争论是有意义的的，只要能没真正推动药学事业的发展，真正本着从病人的角度出发。 不管是张老师还是智钜老师说的 都是有道理的。但是对于同一事，肯定会有不同的观点，我觉得这是好的，能推动进步。 至于到底是不是要百级还是千级，的确没有科学数据很难说明问题。我们目前所能做的是根据上面的规范来做，也就是目前卫生部颁发的要求是百级，所以我们也只能这么做。当然，我想社会是进步的在发展的。要求肯定是会越来越高的，能洁净就更洁净点吧。  当然，我们讨厌为了利益而争论不休的人，相信应该都不是吧。

请问张主任，我们讨论输液配药的空气污染问题，您建议我还需要向您学习那些输液基础知识呢？
智矩 发表于 2010-12-2  21:04

1、您研究医院输液问题已经有十年了，
    曾是天津哈娜好医材公司（国内最好的输液器厂家） 新品项目经理
    威海医用高分子集团输液器公司（国内最大的输液器厂家） 副总工程师         
    天津龙川净化工程有限公司 （北方最大的空气净化公司） 高级工程师  
    中国护理在线网 高级顾问   嘉华特国际输液工业沙龙 高级顾问        
    对于您虽然退休，还在继续研究医院输液配药安全和医院空气消毒净化及相关设备问题，我表示崇高的敬意。
    您说您对输液配置的器械、设备、工程，和空气微生物学的了解，（我曾专门向于玺华教授学习了他出版的国内唯一的专著，于教授还是全军医院空气感染监控中心主任），绝对不算少。中华医院感染管理学会秘书（北京301医院）感染管理科索主任称呼您的科研是将用空气净化技术解释医院空气感染规范问题的科学解决第一人，这个综合的系统工程问题，目前只有您对此进行了长期专门的研究。
    对此，作为一个20多年来长期从事药物制剂研究与生产管理、其中8年同时从事静脉药物配置管理的医院药师、就是我来说，再次表示由衷的敬意。

2、可我们最近在这里（临床药师论坛）讨论的是无菌药物的无菌配制时的环境净化要求问题，我们配制完成的输液必须符合《药典》对静脉输液的相关标准：就是无菌药物应该在无菌环境中冲配，最终产品符合无菌的要求。
    为什么要无菌配制呢？因为配制的输液药物最终是用于人的疾病治疗，我们考虑的就是人使用时必须安全，所以，国家出台了《PIVAS规范》，确保静脉用药物配置的安全性。

说消毒确是我习惯性的口误，应该是说灭菌，我们生产输液注射的器械是无菌标准的。现在你不会再评价你们医院所做的输液空气污染模拟实验报告中有“2、该实验存在的不足是：（1）没有告知如何排除输液皮条对输液过程的影响
    即如果是皮条含细菌呢？我们知道，在我国，输液是在局部百级条件下生产的，而注射器、皮条是在30万级条件下生产的；”这种外行话了吧！
    输液配药操作环境要用空气净化技术取代目前普遍的紫外灯消毒，这是我早在2000年就从医院临床输液事故调研后就提出来的，从那时就开始以个人力量开始研究解决科学办法的，并且为此从输液器厂调转到净化厂工作，就是为了解决医院输液配药存在的空气不洁、光检无灯、冬春季节药液偏凉的三个问题。我多次向卫生部反映要解决这三个问题，几次与吴永佩教授交换意见，吴教授开始很尊重我的意见，并在他们与卫生部领导公开出版的的药事管理规范解释文件中表达了和我一致的意见，就是请张主任仔细看看《医疗机构药事管理暂行规定》编写组出版的
《 促进合理用药相关文件释义 》人民卫生出版2005年5月出版）
《医疗机构药事管理暂行规定》第二十八条：
医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应。
  第二十八条【释义】……
2、建立TPN和肿瘤化疗药及集中加药混合配置室要坚持正确的方向
（1）正确定位：混合配制室的技术操作不必搞生产企业质量管理规范（GMP）。筹建时毋须按GMP要求设计，应根据实际情况和重视成本核算，否则会造成长期的资源浪费。因TPN和化疗药静脉输液或者普通输液加药混合配制与静脉输液或静脉注射药生产制造有本质的不同，前者属临床使用前注射剂的调配，只需在清洁、整齐、通风房屋的洁净台装置内无菌操作即可……。（2） ……但普通静脉用药的加药混合配制的主要形式，在现阶段还是应在病房内清洁、整齐、通风专用房屋的洁净工作台内无菌配置操作为宜。现行在病房开放式的加药混合配制的办法，应逐步改进完善。
《医疗机构药事管理暂行规定》编写组
组长：  王羽   （ 国家卫生部医政司司长）
副组长：张宗久 （ 国家卫生部医管司司长）
吴永佩  （中华医院管理学会药事管理专业委员会主任委员）
李大魁  （中国药学会医院药学专业委员会主任委员）
但是后来不知为什么，后来出台的文件没有提出任何科研理由就全改变了。不过今年北京配药安全会上，吴教授在报告上说不建PIVAS就不能收费。我想这就是经济利益的作用吧！

普通医院的配药室空气都要比输液室要洁净些，采用玻璃瓶和塑料瓶装的药瓶输液时混入的空气要远远多于配药的空气，本论坛开头的两篇难得的论文已充分说明了这点，输液的10%污染和配药的01.%污染相比之下要相差100倍！就算外国医院的空气比中国的要好上十倍，那至少中国普通医院配药时和输液时空气污染也要相差10倍吧？我们为什么不重视输液时的污染呢？输液室空气污染又关乎护患交叉、患者交叉感染的危险和医院窗口形象呢？
   我曾经不拿工资一年之久，研究成功了农村抢救农药中毒的手动快速便携式洗胃器，天津北京有十二个知名医学专家联名上书呼吁相关部门支持，但却没有任何结果。中国青年报最后以“发明的苦恼”作了报道，这是一个为了个人利益人能作出事吗？设计医疗设备既关乎生命健康，也关乎国计民生的经济问题，因为我国卫生投入还不能满足人民的需要，钱要认真算计着花，出台PIVAS全国推行的文件，却对其关键的空气净化技术指标（关系到相差几倍的投资）没有做任何科研实验做根据，这能算对人民对国家负责吗？    配药环境应该净化，输液环境也应该净化，但我们有限的卫生资金要花在刀刃上，不应花大钱去抓次要污染因素，确不花钱去抓主要污染因素。怎么搞医院空气净化必须要做科学研究。这就是我的观点。
    张主任几次向我要根据，可以在网上数据库搜：“增强微生物气溶胶理念 在PIVA中制定科学的标准”，该文中最后结论之一：“ PIVAS的空气净化……（4）以小于500cfu/m3（动态标准）为标准，不可再高。”此文是于玺华教授在06年济南市由卫生部药事管理所召开的全国“规范静脉输液混合调配学术研讨会论文集”发表的论文，他说因受了我科研的启发，故算我在论文中是第二作者。另外，还有关于万级和百级配药台的空气菌落检测实验报告，我找到后便会告知。

网上看到这篇论文，请张主任仔细看看，也许能回答您一再要我拿出临床检测报告的要求。
   不同加药环境对输液微粒影响
http://www.100md.com 2008年5月4日 现代护理报 2008.05.04
本篇文章来自<A href='http://www.100md.com'>百拇医药网</a> 原文链接：http://www.100md.com/html/200805/0460/1222.htm
   为减少输液反应，确保患者的用药安全，减少医疗纠纷和为输液加药环境的建设提供理论依据，我们对不同环境及不同环境下加药输液的微粒数进行监测。现报告如下。
医院环境根据空气培养细菌数分为三类环境：一类空气培养数细菌小于50cfu/m3，要求手术间为一类；二类空气培养数细菌小于200cfu/m3，要求婴儿室等为二类；三类空气培养数细菌小于500cfu/m3，指一般病房和治疗室。
实验方法
不同加药环境微粒数、细菌数的模拟性监测：
A是在1万级的工作间内安装100级净化台，每次检测前先开启净化风机和紫外线30min，测定净化台工作面；
B是10万级洁净房间的治疗室，每次测定先开启紫外线30min；
C是清洁后开启循环风紫外线消毒器60min，关机后10min的治疗室；
D是清洁后用循环风紫外线消毒器消毒60min，关机后240min治疗室；
用Y-9-4型尘埃粒子计算器分别测定在常规加药情况下A、B、C、D各环境的微粒数，并用自然沉降法在A、B、C、D环境取样作细菌培养，各环境每次测定三个点，取平均值，连续测定5d。
不同加药环境下加药，测定输液微粒和细菌培养菌落数：取同批号5%的葡萄糖500ml输液，用正规加药方法分别在A、B、C、D的环境下加入同批号10ml生理盐水1支，每种环境一次加药5瓶，每瓶取样作微粒检测，用WJ21智能型微粒检测仪分别测定加药后每瓶不溶性微粒数，连续测定5d，每组数据取其平均值。
结果显示，
在1万级的工作间内安装100级净化台的空气微粒数、细菌数很少，有时达到无菌，属净化环境；
10万级洁净环境较一类环境洁净，细菌数比一类环境少5.77倍；治疗室清洁消毒后10min空气细菌数达二类环境标准，清洁消毒后4min空气细菌数超出三类环境3.13倍，超出标准治疗室细菌数313倍。
C环境空气微粒数较B环境高4倍多，较A环境高4840倍。
D环境的空气微粒数较C环境空气微粒数高4.87倍，较B环境高19.5倍，较A环境高2376倍。
结果表明，A环境、B环境加药后输液10μm的微粒数分别为9.3粒/ml和16.26粒/ml；25μm的微粒数分别为0.16粒/ml和1.5粒/ml。C环境加药输液10μm的微粒数21.14粒/ml，25μm的微粒数为2.76粒/ml；D环境加药输液10μm的微粒数为86.72粒/ml，25μm的微粒数为16.62粒/ml。根据国家药典规定，静脉用注射液中不溶性微粒每毫升液体中含直径10μm以上的微粒不得超过20粒，含直径25μm以上的微粒不得超过2粒；A环境、B环境加药输液微粒数符合药典规定，C环境加药输液的微粒数基本符合药典规定；D环境加药输液的10μm以上的微粒超过药典规定4.37倍，25μm以上的微粒超出药典规定8.31倍。
根据实验得出：A环境是最理想的加药环境，B环境是良好的加药环境；在没有净化条件的情况下，C环境可作为暂时的加药环境，但C环境是短暂的，若开窗门与人员走动，细菌数和微粒数会迅速增加，而有人的环境循环风紫外线消毒器不能持续开机，因为紫外线产生的臭氧会危害人的健康；D环境不能作为加药环境。

智矩对此论文点评和估算：
  这个论文所做试验很不错，虽设计方案还不够理想，不够严谨，样本量太少，但情况基本清楚了，已是难能可贵了。
我们假设以每两人配药操作为一个配药条件：
（A环境是最理想的加药环境，）A环境要投资4万元/1个双人百级配药台+净化室万级环境，电耗材费  5000元/年。
   但我们也要考虑到百级净化带来的的环境噪声大，使人免疫力下降问题……
（B环境是良好的加药环境）B环境要投资1万元/双人普通配药台，室内净化十万级），电耗材费1500元/年。
在没有净化条件的情况下。
（C环境可作为加药环境）C环境要投资0.3万元/循环紫外消毒机。电耗材费300元/年。
（D环境不可作为加药环境）。
   我是提倡治疗室配药制定的万级标准环境做法可说是A2或A3环境吧，这是一种能普及也能达标的做法。
具体方案是：A2是0.8万元/1个双人配药罩+普通双人配药台，罩下万级，室内可达十万级），电耗材费 800元/年                                                            
          A3是1.8万元/1个双人配药台，台内千级，室内可达十万级）。电耗材费  1000元/年
        这样做的效果可以估计比较出来的吧？ 相比我们该怎样选择好呢？