术前肠道准备，口服抗菌药物究竟怎么用？

术前肠道准备，口服抗菌药物究竟怎么用？
2017-06-05 09:45 来源：丁香园作者：张崇
多年来，对于（经）结直肠手术，术前肠道准备是常规进行的项目，但却一直争议不断。其中，口服抗菌药物便是焦点之一。对于这一问题，2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》并未提及。通过多方了解获悉，各方的分歧主要在于用药的疗程。目前至少存在以下几种用法且各有依据：
术前 2～3 天
该用法在目前仍然较为普遍，依据主要出自于教科书，其中指出「如果施行的是结肠或直肠手术……并于术前 2～3 天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少手术并发感染的机会」[1]。相关指南中也有提及，比如经直肠前列腺穿刺术前准备，「穿刺前通常需要预防性口服抗生素 3 天，并进行肠道准备」[2]。
术前 1 天
鉴于长时间应用抗菌药物可能导致肠道菌群失调 [3]，这种用法已经被部分医院所接受，其依据主要来自于防治外科感染的相关指导意见，其中明确指出「下消化道手术除术中预防用药外 , 术前 1 日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物 (如新霉素、庆大霉素、红霉素)。不主张术前连用数日」[4]。
不需要常规肠道准备
近年来，加速康复外科的相关研究指出 [5]：肠道准备对结肠手术病人无益处, 还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。
面对如此局面，到底该如何抉择？带着这一问题，进一步查阅了相关文献资料。Kiran, R P 等指出，机械性肠道准备联合口服抗菌药物可显著降低术后手术部位感染、吻合口瘘和肠梗阻；近年的多篇 Meta 分析也得出结论，术前口服联合静脉输注抗菌药物可明显降低切口部位感染，术前口服抗菌药物应当得到鼓励 [6, 7]。除了这些，国外权威著作中也明确推荐结直肠手术术前 1 天口服抗菌药物 [8]。
鉴于此，在综合国内相关研究的基础上，认为结直肠手术术前应当口服抗菌药物，时机为术前 1 天。尽管有部分指南认为不需要肠道准备（包括口服抗菌药物），但正像部分学者所说，「目前虽有认为准备与否差别不大、甚至全盘否定的观点，但是在国内外尚未完全一致认同时，仍然应该重视肠道准备」[9]。
参考文献:
[1] 陈孝平，汪建平，外科学（第八版）[M], 人民卫生出版社，2013，P100
[2] 中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南编写委员会, 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2014，P63
[3] 伍颖君等, 术前不同肠道准备对结直肠癌术后肠道菌群变化的影响. 中华胃肠外科杂志, 2012. 15(6): 574-577.
[4] 应用抗菌药物防治外科感染的指导意撰写协作组，应用抗菌药物防治外科感染的指导（草案）II，中华外科杂志 [J], 2003.41(7), 552-554
[5] 中华医学会肠外肠内营养学分会与加速康复外科协作组, 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015 版）. 中华结直肠疾病电子杂志, 2015(5): 456-459.
[6] Murray, A.C. and R.P. Kiran, Bowel Preparation: Are Antibiotics Necessary for Colorectal Surgery? Adv Surg, 2016. 50(1): 49-66.
[7] Bellows, C.F., et al., Combination of oral non-absorbable and intravenous antibiotics versus intravenous antibiotics alone in the prevention of surgical site infections after colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Tech Coloproctol, 2011. 15(4): 385-95.
[8] 桑福德，抗微生物治疗指南（热病）（新译第 44 版）[M]，中国协和医科大学出版社，2014，P199
[9] 姚宏伟, 刘荫华, 结直肠手术前肠道准备的利与弊, 第十届北京国际微创外科论坛 , 2012


作者：张崇
链接：http://infect.dxy.cn/article/520201