过敏性休克：选择地塞米松还是甲强龙？

过敏性休克：选择地塞米松还是甲强龙？
2016-08-30 11:20 来源：丁香园作者：羟考酮
严重过敏反应可随时危及患者生命，而过敏性休克一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。过敏性休克的关键是「争分夺秒，快速有效」，所以首选肾上腺素，其次扩容、激素。正确而及时地应用可以挽救患者的生命。
氢可地米甲强龙  仁者见仁智者见智
站友留言：糖皮质激素因为起效慢，所以在过敏性休克中是次选药物。但是， 胡大一主编的《询证内科学》，里面提到这样使用：氢化可的松 200 ～ 400 mg 或者地塞米松 10 ～ 20 mg 静脉滴注。为什么不推荐甲强龙呢？
观点一：糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用，具有较强的抗炎抗变态反应，还能扩张支气管。但如何选择？总结如下：
①氢化可的松属内源性激素，在体内不需要转化，短效弱效，使用剂量大，2012SCC 推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。
②甲强龙属外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，中效弱效，但主要分布于肺部，ARDS 时推荐使用，可减少肺间质水肿，防止肺纤维化。
③地塞米松亦属于外源性激素，长效中效，与糖皮质激素受体结合力强于其他两个，抗炎强，作用时间长，关键在于在皮肤小血管分布浓度高，分布体积大，组织穿透力强，可有效减少渗出，缓解皮肤充血症状，对过敏性休克尤为适用。
观点二：地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药，药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推，也是为抢救病人赢得时间。但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注，且不在抢救车内备用，所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题，但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。
观点三：选用地塞米松或者是选用甲强龙，根据二者的作用起效时间来看，还是应首选甲强龙，毕竟起效时间快。而临床上，大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松，只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。
观点归纳：氢考还是地米，看侧重点：氢考起效快维持时间短，地米正好相反。为起效快，自然是氢考，但是过敏，有部分人会有二次发作，就此方面讲，地米的长效也是可圈可点。甲强龙，哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗，还需补液，抗组胺等，仁者见仁智者见智。
肾上腺素是把双刃剑  正确使用是关键
站友留言：过敏见得很多，过敏性休克见得不多。胡大一主编的《询证内科学》，里面提到这样使用肾上腺素：0.1% 的肾上腺素 3 ～ 5 mL 皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎么用？
1. 过敏性休克  早期给予肾上腺素
2010《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》：在对过敏反应的患者进行基础生命支持时，应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。
2015《AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》：对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。
更新后的指南设定了第 2 剂肾上腺素的使用时间：在若对第 1 剂无反应，而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下，给予第 2 剂肾上腺素。指南更新中未提及具体用法。
2. 严重过敏反应  首选肌内注射    
在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重，肌内注射没有使症状缓解，可以考虑静脉途径给药。
站友分析：按照休克的血流动力学变化，皮下供血肯定是不足的，皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉（稀释后小剂量缓慢推注，或者放大液体点滴）。只要不是复苏，严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压 / 休克中或者稀释 10 倍，或者放到液体中静脉点滴。
3. 肾上腺素是把双刃剑  指征掌握要正确
一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。不恰当的应用，包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应，尤其是过敏性休克的常见错误。
当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT，甚至 VF 而死亡。有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。因此，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素是一把双刃剑。
4. 肌注、静脉有区别  剂量、浓度要搞清  
肌注：为 1:1000（即 1 mg/mL），一次性肌注量为 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2～0.5 mL。
静脉：为 1:10000（即 0.1 mg/mL），对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1 mg 肾上腺素（1：10000）静注。即每次用 0.5 ～ 1 mg 加生理盐水稀释到 10 mL，缓慢静注 5 分钟以上。这有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。另外，指南还提供了一种 0.1 ～ 0.5 mcg（微克）/min/kg 的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。
提醒：切不可将肌注药物直接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液动力学检测。
过敏性休克抢救流程
第 1 步：切断过敏原  
（1）经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，如蜜蜂、黄蜂等。
（2）经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。
（3）经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，就需要留置胃管了，必要时洗胃。
（4）经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等。
提醒：了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原：大多数接受药物注射或昆虫叮咬在 5 ～ 15 min 即可出现症状。严重者可在 5 min 之内发作，往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ～ 60 min 发病。
第 2 步：保证呼吸道通畅
给予 4 ～ 5 L/min 高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。目的就是保持呼吸道通畅。
第 3 步：肾上腺素来帮助
由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被「秒杀」。
第 4 步：建立静脉通路补液
为方便抢救，务必尽快建立静脉输液通路，静推地塞米松 5 ～ 10 mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200 ～ 400 mg 或甲泼尼龙 80 ～ 120 mg 缓慢静滴。
当收缩压降至 80 mmHg 以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用 1 ～ 2 mg 去甲肾上腺素加入 100 mL 液体中，以 4 ～ 10 μg/min 的速度滴入。或给予间羟胺 10 ～ 40 mg 加入 100 mL 液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（5 ～ 20 mcg/kg/min）。
过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。
第 5 步：辅助用药
组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首，因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪 25 ～ 50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10 ～ 20 mL 抗过敏治疗。
提醒：10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5% ～ 25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过 5 mL，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。
抢救生命务必争分夺秒，如果人手足够的话，几个步骤可以同时。

作者：羟考酮
链接：http://chest.dxy.cn/article/502297

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