保妥适面部注射除皱致全身过敏性皮疹一例
作者:中国医学科学院整形外科医院(微创整形科:庄岩,扬明勇;乳房整形科:刘春军) 2014年4月,1例患者在我院接受面部经保妥适(BOTOX®)注射除皱治疗后出现了严重的全身性皮疹,现将其病情结合有关文献报道如下。 1临床资料 患者女性,35岁,因上面部皱纹增多第1次行肉毒毒素治疗,否认既往药物过敏史。BOTOX®100 U溶于2.0 ml生理盐水中,额部、眉问纹、鱼尾纹共注射80 u。注射后40 h,患者肩背部开始出现米粒大小的红色皮疹,并逐渐蔓延至侧胸腹部,无其他不适。 2 d后皮疹开始明显增多,伴有瘙痒感,且范围扩大并累及到躯干和四肢(图1),以背部表现最为明显,皮疹融合成片(图2),包括注射区在内的头面部未见明显皮疹。患者开始出现发热症状,体温最高达38.4℃,伴有头痛、寒颤。患者就诊于外院,血常规检查大致正常,否认BOTOX®注射前后期曾更换化妆品、食用特殊食物、服用特殊药物。
诊断考虑为BOTOX®注射引起的过敏反应,开始口服氯雷他定,同时抽血查lgE。4 d后患者体温恢复正常;7 d后皮疹开始消退,以躯干部病灶消退最快,咂IgE结果显示2122 IU/ml(参考值1~165),支持过敏诊断,继续口服抗过敏药物;16 d后皮疹完全消退。 2讨论 A型肉毒毒素(botulinum toxin type A,BOXA)是肉毒杆菌分泌的一种神经毒素,通过抑制外周胆碱能促进神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放,引起肌肉松弛性麻痹。目前被广泛用于整形美容领域中。BOXA注射通常被认为是一类安全性很高的治疗。但是,多种品牌的BOXA,无论是大剂量用于治疗肌肉痉挛等整形类疾病,还是小剂量注射改善面部皱纹等美容类治疗,均有发生不良反应的报道。 BOXA注射引起的不良反应可以分为局部和全身两种。前者以局部皮肤肿胀、红斑、皮疹最为常见,全身性不良反应则以过敏性休克最为严重,及时采用激素、肾上腺素治疗,可以快速缓解症状。 BOXA进行美容注射治疗后,以全身性皮疹为主要不良反应,表现的病例非常罕见,Mezaki和Rosenfield等曾各报道1例,本病例是第3例。且三者具有一定的共同特点:注射物均为BOTOX®,均为面部注射改善皱纹,皮肤症状均出现在注射后30~40 h。且头面部均无明显累及,在服用抗过敏和/或激素药物的情况下,症状持续2~3周消退。 无论是BOXA本身作为一种具有免疫原性的大分子蛋白,还是BOTOX®药物中的赋形剂人血白蛋白(每1000 UBOTOX®中,还包含氯化钠0.9 mg、人血白蛋白0.5 mg),都有可能诱发机体超敏反应。超敏反应分为4种类型:I型为lgE介导的过敏反应,机体在初次接触某种特定抗原后产生IgE抗体,并与肥大细胞表面的IgE高亲和力受体结合,当机体再次接触相同抗原时,肥大细胞将被激活、脱颗粒、释放炎症介质,造成机体的损伤。 I型超敏反应具有发生快、消退快的特点;II型超敏反应是由IgG或者IgM介导的细胞毒型超敏反应,细胞上的抗原与抗体结合时,靶细胞由于补体、吞噬细胞或NK细胞的作用而被破坏;III型超敏反应又称为免疫复合物型变态反应,由中等大小可溶性的抗原抗体复合物沉积到毛细血管壁或组织中,激活补体或进一步吸引白细胞而造成损害;IV型超敏反应为T细胞介导的一种病理表现,经由抗原提呈细胞对抗原的呈递作用,最终致许多细胞因子的分泌,后者吸引并活化吞噬细胞为效应细胞,整个过程需要48—72 h产生,因此,又称为迟发|生超敏反应。Rosenfield等报道1例患者曾多次接受BOTOX®面部注射除皱治疗,连续4次均出现不同程度的瘙痒症状,且有逐渐加重趋势。 经行单刺试验(prick testing,用于检测抗体介导的I型超敏反应)和斑贴试验(patch testing,用于检测T细胞介导的Ⅳ型超敏反应),前者阴性,后者阳性,证实患者对BOTOX®存在Ⅳ型超敏反应。Brtiggemann等报道了2例因肌肉痉挛接受BOXA治疗后出现过敏反应的病例。1例患者在接受1000 U DYSPORT注射后6 h,注射区出现大范围的瘙痒性红疹,单刺试验和皮内注射试验均为阴性,考虑为Ⅳ型超敏反应;另1例患者在接受100 U BOTOX®注射后数分钟,即出现面色苍白、尿急等自主神经系统症状,30 min后出现了部分融合性皮疹,临床症状支持I型超敏反应,但单刺试验和皮内注射试验仍然为阴性。 笔者报道的患者从注射到出现明显症状为40 h左右,发病较缓,从发病时间角度考虑Ⅳ型超敏反应可能性大。但患者血IgE高出正常值上限10余倍,高度支持I型超敏反应。现有的文献和资料,缺乏确实的证据来解答BOXA注射及其诱发超敏反应的机制,不排除BOXA能够同时通过多种途径导致超敏反应、产生不同的临床表现。 来源:中国美容整形外科杂志2015年4月第26卷第4期
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