左旋甲状腺素治疗甲减的演变

左旋甲状腺素治疗甲减的演变
2016-08-09 来源：医脉通

19世纪以来，甲状腺激素替代治疗一直是甲状腺功能减退症的主要治疗方法。动物甲状腺制剂一般含有甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）为首先应用的药物治疗。人工合成药物如，左旋甲状腺素（又名LT4）是目前甲减的标准治疗选择。

针对临床数据的研究表明左旋甲状腺素单药治疗在使患者T3浓度恢复正常上，效果并不一致。尽管临床意义不明确，但通过左旋甲状腺素联合碘塞罗宁（又名LT3）增加血清T3 可导致体重下降并改善部分患者心理功能。

在1970年以前，甲减主要通过甲状腺片（干甲状腺、甲状腺粉）治疗，给予的剂量以使基础代谢率和血清蛋白结合碘浓度恢复正常。甲状腺毒副作用并不少见，但可通过减少剂量补救。虽然甲状腺片的有效性存在个体差异且左旋甲状腺素成本已经下降，因为担心左旋甲状腺素单药治疗导致T3相对缺乏，当时甲状腺素片仍然是首选药物。

在上世纪70年代，在血清促甲状腺激素（TSH）放射免疫测定发展后，甲减治疗方法改变发生了改变，因为测定结果显示典型剂量（左旋甲状腺素每天200–400 μg）高于治疗剂量，并发现大部分循环T3来自甲状腺外T4的转换。

基于此，血清TSH水平正常化已成为治疗目标以避免医源性甲状腺毒症对骨骼和心脏的不利影响。左旋甲状腺素应用剂量也已经大幅度下降。左旋甲状腺素单药治疗的安全性得到保证。如今，大部分患者通过左旋甲状腺素单药治疗在血清TSH浓度正常化和症状缓解上可得到满意治疗效果。左旋甲状腺素在恢复T4及脱碘酶调节外周T3生成上已经得到广泛接受。

经过这个治疗转变后，一些接受左旋甲状腺素治疗的患者（约12%）报道仍存在甲减症状，此外，这些患者还可能同时存在一定的心理问题。这种所谓生理上合理的治疗方案也划分出一类新的甲状腺功能正常患者，如接受左旋甲状腺素治疗血清TSH正常但仍存在甲减症状的患者。

事实上，接受左旋甲状腺素治疗的患者其他甲状腺激素指标或许并不能完全恢复正常；基础代谢率可能仍低于正常值；血脂异常可以持续存在；随着T3浓度的降低，血清T4：T3比值升高。值得注意的是，由于以TSH为治疗目标，血清T4：T3比值升高并未引起足够的关注。研究人员通过对甲减大鼠研究发现，如果血清 TSH保持在正常范围，左旋甲状腺素单药治疗使血清T3恢复正常相对困难。这可能与T4介导2型脱碘酶（D2）下调相关。

现有临床证据表明左旋甲状腺素单药治疗并不会使所有患者甲状腺功能指标恢复正常。而左旋甲状腺素单药治疗不会使得部分TSH正常患者T3恢复正常的潜在机制还有待进一步研究。随着治疗策略的不断完善，相信所有患者都会达到临床和生化正常。

医脉通编译自：New insights into the variable effectiveness of levothyroxine monotherapy for hypothyroidism.The lancet. Diabetes & endocrinology

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甲减和甲亢仍然面临药物稀少的问题