手把手教程：小儿腹泻病的液体疗法及药物治疗

手把手教程：小儿腹泻病的液体疗法及药物治疗
2016-07-21 09:25 来源：丁香园 作者：liuyachong

腹泻（diarrhea），是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6 个月至 2 岁婴幼儿发病率高，1 岁以内约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。
液体管理：儿童急性腹泻治疗的关键
1. 预防脱水
从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予低渗 ORS（口服补液盐）或其他清洁饮用水；人工喂养婴儿，应选择 ORS 或食物基础的液体，如汤汁、米汤、酸乳或清洁饮用水。
建议在每次稀便后给予补充一定量的液体：2 岁以下患儿给予 50 ～100 mL，2 岁以上 100～200 mL，少量多次，直到腹泻停止。如果患儿呕吐， 停 10 分钟后再喂，且要喂得慢些。
2. 治疗脱水
（1）口服补液法  
适用于轻至中度脱水，采用低渗 ORS 液。轻度脱水 50 mL/kg（体重），中度脱水 80～100 mL/kg（体重），治疗时间为 4～6 小时。4 小时后根据患儿脱水纠正情况确定补液方案。重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液，以 20 mL/（kg•h）速率补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速率，总量不超过 120 mL/kg（体重）。每 1～2 小时评估一次患者脱水情况。在口服补液过程中要注意随时观察病情变化。
以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻〔＞10～20 mL/（kg•h）〕；② ORS 液服用量不足；③频繁、严重呕吐。口服补液失败者，改用静脉补液。
（2）静脉补液   
适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。在静脉补液的实施过程中需做到：
「三定」：定量、定性、定速
「三先」：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢
「两补」：见尿补钾、惊跳补钙
小儿急性腹泻第 1 天液体疗法
①输液总量（定量）：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。第 1 天补液总量轻度脱水为 90～120 mL/kg，中度脱水为 120～150 mL/kg，重度脱水为 150～180 mL/kg。先按 1 /2 至 2 /3 量给予，余量视病情决定。营养不良（在估计脱水程度时易偏高），肺炎，心、肾功能损害者，学龄期小儿（其体液组成已接近成人）, 其补液总量应酌减 1/4～1/3。
②输液种类（定性）：原则为先浓后淡。低渗性脱水补给 2 /3 张液，等渗性脱水补给 1/2 张液，高渗性脱水补给 1/3～1/5 张液。若临床上判断脱水性质有困难时，可按等渗脱水补给。脱水一旦纠正、电解质正常后不必将原计划张力的液体全部输完，应当及时修正补液方案， 改为 1/4 ～1/5 张液。
③定输液速率（定速）：原则为先快后慢。补液总量的 1/2 应在头 8～12 小时内补完，输入速率为每小时 8～12 mL/kg。重度脱水时用 2 :1 液或生理盐水先行扩容（表 1）。扩容所用的液体和电解质包括在头 8～12 小时的补液内，余下液体于 12～16 小时内补完，约每小时 5 mL/kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。
④纠正酸中毒：因输入的混合液体中含有碱性溶液，脱水纠正后，循环和肾功能改善，酸中毒可随之纠正。对仍有酸中毒者根据检测结果另加碱性溶液纠正。
⑤纠正低钾：有尿或来院前 6 小时内有尿者应及时补钾。轻症患儿可口服氯化钾每天 200～ 300 mg/kg，重度低钾血症需静脉补钾，每天总量一般为 100～300 mg/kg。应均匀分配于全日静脉静脉输液中，浓度不应超过 0.3%，每日补钾时间不应少于 8 小时。治疗低钾血症须持续补钾 4～6 天以上。病情好转可由静脉补钾改为口服补钾。当饮食恢复至正常饮食一半时，可停止补钾。
⑥纠正低钙：出现低钙症状如惊厥、手足抽搐时可用 10% 葡萄糖酸钙，每次 1～2 mL/kg，（最大量为 10 mL/ 次），用葡萄糖液稀释后静脉滴注。心力衰竭患儿在用洋地黄制剂时慎用。
⑦纠正低镁：在补钙后手足抽搐不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用 25% MgSO4，每次 0.2～0.4 mL/kg，深部肌内注射，每日 2～3 次，症状消失后停用。
第 2 天及以后的补液
经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后一般只需补充继续损失量和生理需要量，继续补钾。一般可改为口服补液。
腹泻病非抗生素药物治疗
1. 肠黏膜保护剂
蒙脱石用法：
＜1 岁，每次 1/3 袋，一日 3 次，餐前 30 分钟口服。
1～2 岁，每次 1/3～2/3 袋，一日 3 次，餐前 30 分钟口服。
＞2 岁，每次 2/3 袋，一日 3 次，餐前 30 分钟口服。
首次服用剂量加倍，要求每包加水 50 mL，分次于餐前 30 分钟空腹口服。蒙脱石治疗腹泻具有疗效快，对病原有很强的吸附作用，无不良反应。
2. 微生态调节剂
（1）双歧杆菌三联活菌散
含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌，胶囊每粒 210 mg，含 0.5 亿活菌。用法：
0 ～1 岁，0.5 粒 / 次。
1 ～6 岁，1 粒 / 次。
6 ～13 岁，1～2 粒 / 次，温水冲服，每日 2 ～3 次。
（2）双歧杆菌乳杆菌三联活菌片   
含长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌，每片含 0.5 亿双歧活菌。用法：
0～1 岁，1 片 / 次，一日两次。
1～6 岁，2 片 / 次，一日两次。
6 ～13   岁，3 片 / 次，一日两次，首次可加倍。
（3）布拉氏酵母菌散剂   
每袋 250 mg，含活菌 50 亿。
用法：0.25 g/ 次一天 1～2 次。
（4）枯草杆菌二联活菌颗粒
含肠球菌、枯草杆菌活菌。每袋 1.0 g，含 1.5 亿活菌（肠球菌 1.35 亿，枯草杆菌 0.15 亿）。用法：
＜2 岁，1.0 / 次，1 天 2 次。
＞2 岁，2.0 / 次， 1 天 2 次。
3. 补锌治疗
用法：＜6 个月婴儿元素锌 10 mg/d，口服，疗程 10 ～14 天。
＞6 个月婴儿元素锌 20 mg/d，口服，疗程 10 ～14 天。
4. 抗分泌药物
消旋卡多曲，用法：
1～9 个月（体重＜9 kg），每次 10 mg，每日 3 次。
9～30 个月（体重 9～13 kg），每次 20 mg，每日 3 次。
30 个月～9 岁（13 kg～27 kg），每次 30 mg，每日 3 次。
9 岁以上（体重＞27 kg），每次 60 mg，每日 3 次。
不良反应：偶见嗜睡、皮疹、便秘、恶心和腹泻等。
禁忌证：肝肾功能不全者，不能摄入果糖，对葡萄糖或半乳糖吸收不良，缺少蔗糖酶、麦芽糖酶的患者及对消旋卡多曲过敏者禁用。
腹泻病抗微生物药物治疗
1. 抗微生物药物治疗适应证
（1）临床适应证：腹泻频繁，大便呈黏液状、带脓血、有腥臭味，腹痛，里急后重。部分患儿有严重的中毒症状如高热、意识障碍、感染性休克。
（2）粪常规检查：大量的白细胞及数量不等的红细胞、吞噬细胞等。
（3）致病菌为侵袭性细菌：侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、志贺菌、鼠伤寒沙门菌、小肠结肠炎耶尔森菌、金黄色葡萄球菌等。
2. 脓血便患儿在粪便培养后药物敏感试验结果未出来之前可选用下列一种抗生素治疗：
（1）喹诺酮类
诺氟沙星（氟哌酸）每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。
吡哌酸   每日 15～30 mg/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。
环丙沙星（环丙氟哌酸）每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。
（2）第三代头孢菌素
头孢噻肟 50～100 mg/kg，分 2～4 次静脉滴注（静滴）。
头孢唑肟 40～150 mg/kg，分 2～3 次静滴。
头孢曲松 20～80 mg/kg。
头孢克肟 5～10 mg/kg，分 2 次静滴。
头孢哌酮 50～200 mg/kg，分 2～4 次静滴。
头孢他定 30～100 mg/kg，分 2～3 次静滴。
应用上述三代头孢菌素应注意：①对头孢菌素过敏者禁用；②应用前应做皮试；③长期应用此类药物的不良反应有二重感染，如念珠菌病、假膜性肠炎；④对严重肾功能者慎用；⑤不能做肌内注射。
（3）磷霉素 50～100 mg/kg，分 3～4 次口服。
3. 针对不同病原或药物敏感试验选用
（1）细菌性病疾
磷霉素 每日 50～100 mg/kg，分 3～4 次口服。
小檗碱（黄连素）每日 20～30 mg/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。
头孢噻肟 每日 50～100 mg/kg，分 2 ～3 次静滴。
巴龙霉素 每日 40 mg/kg，分 3～4 次口服。
环丙沙星 每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服。
诺氟沙星 每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服。
（2）致病性大肠杆菌肠炎
庆大霉素 每日 1～2 万 U/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。
多粘菌素 E 每日 5～10 万 U/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。
新霉素 每日 50～100 mg/kg，分 3 次口服，疗程 5 ～7 天。
以上三种药物均属于氨基糖苷类药物，因静脉或肌内注射可能致聋和肾脏损害，故已在儿科禁用于静脉或肌内注射；因此类药物经口服不能吸收，故毒副作用较少，但选用时仍应向家长讲明，征得同意后方可应用。
头孢噻肟 每日 75～100 mg/kg，分 2 次静滴（应用前应做皮试）。
（3）鼠伤寒沙门菌肠炎
头孢噻肟 100～150 mg/kg，静滴。
头孢曲松 50～150 mg/kg，静滴。
磷霉素 每日 100～300 mg/kg，分 2 次静滴。
环丙沙星 每日 10～15 mg/kg， 分 3 次口服。
诺氟沙星 每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服。
（4）耶尔森菌肠炎
红霉素 30 ～50 mg/kg，  分 3 次口服，  疗程 5 ～ 7 天。
罗红霉素 2.5 ～5 mg/kg，  一日 2 次。
阿奇霉素 每日 10 mg/kg，  连用 3 天。
本类药物的主要不良反应为肝毒性、局部剌激及过敏反应，同时此类药物能抑制茶碱的代谢，联合应用时可使茶碱的血药浓度增高而中毒，其他副作用有恶心、腹泻、腹痛、皮疹，少数患儿可出现白细胞减少症。
（5）金黄色葡萄球菌肠炎  
停用原使用的抗生素，应用万古霉素 20～40 mg/kg，分 3 次口服或万古霉素 20～40 mg/kg，分 2 次静滴。
（6）真菌性肠炎     
停用抗生素，可选用下列任何一种药物治疗：
氟康唑 每日 1～2 mg/kg，顿服。不良反应：常见症状为恶心、腹痛、腹泻、 胃肠胀气、皮症，肝功能不良者慎用对三唑类药物，过敏者及 3 岁以下的患儿禁用。
克霉素 20 ～30 mg/kg，分 3 次口服。
制霉菌素 每日 5 万～10 万 U/kg，分 3 次饭后口服。
酮康唑 按体重计算：＜15 kg，60 mg/d；15～30 kg，100 mg/d；＞30 kg，200 mg/d，分 1～3 次口服。按年龄计算：1～4 岁，50 mg/d；5 ～12 岁 100 mg/d，顿服或分 2 次口服。
此药的不良反应为消化道反应、 皮疹、 肝毒性，使用后应定期检查肝功能。
（7）空肠弯曲菌肠炎
红霉素 每日 20～30 mg/kg，口服，疗程 2～3 天。
（8）阿米巴痢疾
甲硝唑
每日 30～50 mg/kg，分 3 次口服，疗程 7 天或甲硝唑每日 15 mg/kg，静滴，后改为 7.5 mg/ kg。重症感染应静滴，首次 15 mg/kg，以后每 6 小时给予 7.5 mg/kg，缓慢静滴。此药不良反应有恶心、呕吐、厌食。哺乳期妇女及妊娠 3 个月内的孕妇，中枢神经系统疾病、血液病患儿、肝病患儿或对本品过敏者禁用。
替硝唑 30～40 mg/kg，分 3 次口服，连用 3～5 天，不良作用同甲硝唑。
（9）隐包子虫肠炎
大蒜素 20 mg/ 次，分 3 次口服，疗程 7～10 天。要求每包加水 50 mL，分次于餐前 30 分钟空腹口服。
蒙脱石 治疗腹泻具有疗效快对病原有很强的吸附作用。
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参考资料
•        陈洁 主编.《儿童腹泻诊治掌中宝》[M]. 中国协和医科大学出版社，2010

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儿科使用喹诺酮类的抗菌药？这个表示有怀疑。