儿科诊疗 ▎小儿腹泻切莫轻视，纠正脱水牢记在心！

儿科诊疗 ▎小儿腹泻切莫轻视，纠正脱水牢记在心！

原创 2016-04-10 马沛然    张静 中国社区医师杂志


儿童，尤其是婴幼儿，消化道功能不全，胃酸和消化腺体分泌消化酶较少。同时，因儿童生长发育快，需要的各种营养素多，而各种营养素都要经过胃肠道消化才能吸收，如淀粉类食物要消化为单糖才能吸收，因此消化道负担重，同时对感染防御能力较差，因而易于发生腹泻。

腹泻诊断标准是：大便次数＞3次/d，同时有性质改变，如稀便、黏液便、脓血便等。

一、明确原因

小儿腹泻的病因主要有以下3个方面：

感染性腹泻
   
1、病毒感染    可引起腹泻的病毒很多，如轮状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒、嵌杯状病毒、星状病毒、小圆形病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，其中以轮状病毒最为常见。

2、细菌感染    最常见的有致病性大肠杆菌，此外还有空肠弯曲菌、沙门氏菌、梭状芽孢杆菌等。

致病性大肠杆菌根据临床表现分为以下5型：①毒素性大肠杆菌：因细菌毒素影响大便水分吸收，大便为水样便。②侵袭性大肠杆菌：细菌侵袭肠黏膜，大便为脓血便。③致病性大肠杆菌：主要有几个大肠杆菌血清型，如O111B4型大肠杆菌引起的腹泻，大便为水样便。④粘附性大肠杆菌：大肠杆菌粘附在肠黏膜上，使肠蠕动异常，为水样便。⑤出血性大肠杆菌：由大肠杆菌血清型O157H7引起，大便带血。
   
3、真菌感染    主要由白色念珠菌引起，常见于长期使用抗生素后所引起的菌群失调。
   
4、原虫感染    主要由隐窝孢子虫引起，大便带黏液和血。此外还有蓝氏贾第鞭毛虫感染引起的腹泻，为水样便。
   
5、肠道外感染    呼吸道感染（包括扁桃体炎、支气管炎、支气管肺炎等）及中耳炎、泌尿道感染等疾病所导致的发热、毒素刺激，使胃肠道功能紊乱，胃肠蠕动加快，也可导致腹泻。

非感染性腹泻
   
1、饮食性腹泻    以牛奶为主喂养的婴儿，或喂养不定时和过早、过量增加辅食，或突然改变饮食品种，都可能引起腹泻。

2、过敏性腹泻    有些婴幼儿对某些食物(以鱼虾类最常见)过敏，也可导致腹泻。
   
3、某些消化酶缺失    有些患儿由于缺乏某些消化酶，如脂肪酶、双糖水解酶、乳糖酶等，使这些食物不能消化吸收，也可引起腹泻。

4、气候因素影响    过冷或过热环境的刺激，也易诱发腹泻。

生理性腹泻
   
主要见于6个月以前母乳喂养的幼婴。由于母乳中前列腺素含量较高，因此婴儿吃奶后肠蠕动较快，使大便次数较多(每天可达六七次)，性质较稀软，但不是水样便，婴儿的生长发育不受影响，称之为生理性腹泻，不必使用药物治疗。

二、必要检查

腹泻患儿需要做的检查包括以下几种：

便常规检查
   
每个腹泻患儿都要做大便常规检查。

白细胞或脓细胞＞5个/HP的，多为细菌性肠炎。而有些细菌性肠炎，如毒素性大肠杆菌肠炎，大便中没有白细胞或只有1～2个白细胞/HP。

大便中有脂肪粒，表示肠蠕动较快，脂肪在肠道内没有完全吸收即排出体外。大便中有脂肪粒多见于腹泻患儿。

病毒性腹泻血常规中白细胞和和中性粒细胞并不升高。而细菌能引起腹泻的多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、沙门氏菌等，血常规中白细胞和中性粒细胞也不升高，因此血常规对判断细菌和病毒性腹泻，没有帮助。
   
大便病原检测
   
有些细菌性肠炎，通过大便细菌培养可明确病原。轮状病毒肠炎可通过大便检测到轮状病毒的抗原或抗体。
   
血生化检测
   
对中及重度患儿很重要，通过患儿二氧化碳检测，可了解是否有酸中毒及其程度；通过渗透压及血钠，可了解脱水性质；通过血钾，可了解是否有低钾及其程度。

心肌酶检测
   
轮状病毒肠炎并发心肌炎的很多，因此对疑为轮状病毒肠炎患儿，需检测心肌酶。

明确类型

判断脱水类型也是必不可少环节：

按病情轻重分类
   
可分为轻、中、重3型：
   
1、轻型    大便＜10次/d，无明显脱水，无全身症状，精神尚好。
   
2、中型    大便＞10次/d，有呕吐，但并不频繁，有发热、精神差，有脱水、酸中毒表现。
   
3、重型    大便＞10次/d，呕吐频繁，有明显中毒症状，如发热或体温不升，烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，四肢发凉，皮肤出现花纹及明显脱水、酸中毒的表现。
   
按脱水程度分类
   
可分为以下3型：

1、轻度脱水    口唇干燥，哭时有泪，皮肤弹性正常，眼眶及前囟稍有凹陷，脱水量占体重值＜5%。

2、中度脱水    患儿软弱无力，口唇干燥，哭时泪少，皮肤弹性差，眼眶及前囟明显凹陷，尿量减少，脱水量占体重6%～10%。

3、严重脱水    精神萎靡，昏睡，口唇干燥，哭时无泪，眼眶及前囟极度凹陷，长时间无尿，皮肤弹性极差，脱水量占体重的＞10%。
   
按水及钠丢失比例分类
   
可分为：

1、等渗脱水    占腹泻患儿大多数，血钠在130～150 mmol/L，渗透压在280～320 mOsm/L。

2、低渗脱水    占腹泻患儿小部分，主要见于原有营养不良患儿或迁延性腹泻患儿，血钠＜130 mmol/L，渗透压＜280 mOsm/L。

3、高渗脱水    很少见，主要见于腹泻伴高热、汗多，或静脉输入钠盐过多患儿，血钠＞150 mmol/L，渗透压＞320 mOsm/L。

治疗方法

小儿腹泻的治疗主要涉及以下几个方面：

病因治疗
   
由于病因不易确定，因此治疗有困难，对病毒性肠炎，无特效抗病毒药。对大便白细胞＞5个/HP，尤其是同时有红细胞、巨噬细胞者，多数为细菌性肠炎，可使用第三代头孢菌素。真菌性肠炎应停用一切抗菌素，口服抗真菌药物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。原虫性肠炎可选用甲硝唑、吡喹酮。

液体疗法

补液原则    腹泻补液原则可归纳为4个点：①先快后慢：纠正脱水要快，维持阶段可慢一些。②先浓后淡：浓淡是指张力高低，纠正脱水用的液体用1/2张，维持阶段用1/5张。③纠酸优先：由于酸中毒对人体危害大，因此腹泻补液时，若有酸中毒要先用碱性药纠正酸中毒。④见尿补钾：患儿无尿时补钾，可能造成血钾突然升高，发生心跳骤停，必须有尿后才能补钾。
   
口服补液    对呕吐和脱水不严重的患儿，可口服世界卫生组织(WHO)制定的补液盐(ORS)，配方为：葡萄糖20 g，氯化钠3.5 g，碳酸氢钠2.5 g或枸橼酸钠2.9 g，氯化钾1.5 g，加温开水1 000 mL。ORS液为2/3张，适用于大多数等渗脱水患儿，且含有葡萄糖、碱性液和钾盐。

预防脱水用20～40 mL/kg，轻度脱水用50 mL/kg，中度脱水用50～100 mL/kg，在4～6 h内服完。重度脱水需静脉补液。
   
静脉补液    对有中度以上脱水、酸中毒或呕吐频繁，不能进食患儿，需静脉补液。

中度脱水第1天补液总量为120～150 mL/kg，其中纠正脱水用1/2张含钠液50～100 mL/kg，纠正脱水后，用维持量(1/5张含钠液)40～50 mL/kg。

重度脱水第1天补液总量为150～200 mL/kg，其中纠正脱水用2/3张含钠液100～150 mL/kg，后用维持量(1/5张含钠液)40～50 mL/kg。

根据酸中毒和低钾程度使用碳酸氢钠和氯化钾。补充钾盐，需待患儿有尿后才能进行，且液体中钾的浓度不能超过0.3%。

重点讲解
液体张力计算方法

张力就是渗透压，等张就是等渗，就是1张。张力决定于溶解在液体中分子的多少，固体没有张力问题。

体液包括细胞内液和细胞外液。体液占体重的百分比，在新生儿为80%，1～6个月为75%，6个月～1岁为70%，1～2岁为65%，2岁～成人为60%。

1毫克分子非电解质溶于1 L水中，张力为1毫渗分子(1mOsm/L)。如葡萄糖(C6H12O6)分子量为180，180 mg葡萄糖溶于1 L水中，为1 mOsm/L。在静脉注射时，由于葡萄糖进入体内很快被稀释、代谢、分解，血糖并不因此而升高，因此葡萄糖静脉注射时，不算张力。

电解质如氯化钠(NaCl)，分子量为58.5，溶解在水中，分解为Na+、Cl-两个离子，因此1毫克分子NaCl溶解在1 L水中，产生2 mOsm/L，即58.5 mg NaCl溶解在1 L水中产生2 mOsm/L，29.25 mg NaCl溶解在1 L水中产生1 mOsm/L。

正常人体血中主要有Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO3-等离子成分，共有289.3 mOsm/L，因此以280～320 mOsm/L为等张。

葡萄糖等张为180 mg×300 mOsm/L=54 000 mg/L=5.4 g%。NaCl的等张为29.25 mg×300 mOsm/L=8.775g/L=0.877 5 g%，一般简化为0.9%为等张。同样原理，KCL分子量为74.5，1.12%为等张；NaHCO3分子量为84，等张为1.26%。

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