双膝关节置换术后病例一份，求老师解答？

2016年04月24日12时10分       首次病程记录
患者,男,62岁,以“右膝人工表面假体置换术后发热、疼痛、活动受限2天”为主诉入院。病例分析：患者二十五天前因双膝关节交替性疼痛、畸形，曾在我院就诊并行双膝关节人工表面假体置换术，治愈出院；二天前患者出现发热，最高温度达38℃，右膝关节肿胀、疼痛，有渗出液，伴活动受限，特来我院就诊，门诊查体后以“右膝人工表面假体置换术后感染”收住我科,,,,,,,,,,,,,,双膝关节处各有一纵长15cm的手术切口，右膝关节切口上段2cm处有明显红肿、压痛，有稀薄样淡黄色渗出液，屈曲约80度，中立位15度，活动受限。
2016年4月25日07时40分        主治医师查房记录
今日查房，患者神志清，精神好转，查体：右膝关节切口上段有一2*2cm，深约2cm的不规则创口，创口内有少量白色坏死组织及大量鲜红色肉芽组织生长，无明显异常渗出。予以双氧水、生理盐水冲洗后，修整不平整肉芽及坏死组织，见有血性渗出，络合碘稀释液及生理盐水冲洗后予创口内侧注射庆大霉素以抗感染，酒精敷料加压包扎。主治医师查房后指出：目前患者诊断明确，需清洗感染窗口，防止感染症状加重，加用抗生素联合对症治疗，取关节液性无菌体液培养，观察患者局部感染灶情况。遵嘱余治疗按原计划进行，待观。
2016年4月26日07时40分      副主任医师查房记录
  今日查房，患者神志清，精神可。无菌体液培养示：普通培养无细菌生长。查体：生命体征平稳心肺腹等未见明显异常，左膝关节切口瘢痕愈合佳无明显异常渗出，左膝关节活动可，屈曲90度，伸直位；右膝关节敷料包扎完整有少量渗出，右下肢末梢血运及感觉可。副主任医师查房后指出：膝关节置换术后感染几率很低，一旦感染为灾难性，应积极早期除全身联合应用抗生素外，积极局部换药观察创口情况必要时术中探查，一旦关节内感染早期行扩创冲洗一期保假体治疗控制感染，如控制不了假体感染及时详告患者及家属转院行旷置手术。遵嘱执行，今予换药见切口内有少量淡白色渗出，新鲜肉芽组织生长，常规双氧水、生理盐水冲洗后，庆大霉素湿覆加压包扎。待术。
2016年4月27日08时01分      
今日查房，患者神志清，精神可，未诉明显不适，查体：右膝关节切口上段有一2*2cm，深约2cm的不规则创口，创口内有少量白色坏死组织生长，予以双氧水、生理盐水冲洗后，修整坏死组织，用络合碘及生理盐水冲洗后，注射庆大霉素并以敷料填塞创口，络合碘消毒右膝关节手术瘢痕后敷料加压包扎。给予患者活血化瘀、消炎、抗感染药物应用，另嘱左膝关节循序功能锻练，右膝关节踝泵、直腿抬高锻练，待观
2016年4月28日10时04分      
今日查房，患者神志清，精神可，未诉明显不适，查体：右膝关节切口上段有一2*2cm，深约2cm的不规则创口，创口内有少量白色坏死组织生长。继续给予患者双氧水、络合碘及生理盐水冲洗后，清除坏死组织，并用庆大霉素及辅料填塞，并行关节穿刺术抽取血性关节积液24mL，取2mL关节液行无菌体液培养，嘱循序双下肢功能锻炼，待观
2016年05月01日15时30分  术后首次病程记录（清创缝合术）
患者李平贞,男,62岁,在手术室腰硬联合麻醉下行右膝关节骨性关节炎人工膝关节表面假体置换术后感染,术中见右膝关节原手术切口髌骨上5cm处有一直径约2.5cm创口不愈合，深达肌层，大量肉芽组织生长，无明显异常渗出，双氧水、生理盐水冲洗后三遍后，沿原手术切口以不愈合创口为中心上下延长切口约至6cm，清除皮缘及坏死组织，见股四头肌层深层有大量色黑无明显异常渗出组织坏死并向膝关节腔延伸，（考虑为膝关节置换术后感染）遂将原手术切口全部切开，并外翻髌骨充分显露膝关节假体，见关节腔滑膜及股骨髁间组织色黑、质脆坏死组织，彻底清除坏死组织后应用脉冲枪络合碘稀释液、生理盐水、庆大霉素生理盐水交替冲洗约30000ml后检查见创口内无明显坏死组织，予膝关节外上极及内下侧各放置一三孔冲洗管持续，逐层缝合，酒精敷料加压包扎。术中出血约400ml，术后三联抗生素、活血化瘀、补充血容量等药物应用。
2016年5月02日10时27分       主治医师查房记录
术后第一天，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，夜间睡眠差，查体：切口敷料干燥，无血性渗出液；予患者艾司唑仑以镇静止痛，并用络合碘、庆大霉素及氯化钠冲洗关节腔
2016年5月03日10时28分           
术后第二天，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，夜间睡眠差，查体：切口敷料干燥，无血性渗出液；给予患者艾司唑仑以镇静止痛，余治疗不变，待观
2016年5月04日08时38分     
术后第三天，患者神志清，精神可，诉纳差，查体：生命体征心肺腹等未见明显异常，心肺腹等未见明显异常，切口敷料干燥，无血性渗出液，引流管通畅，引流液未见明显异常；给予患者枸橼酸莫沙比利、四磨汤口服液改善胃肠道功能，余治疗不变，待观。
2016年5月04日17时25分
患者诉引流管内可见淡白色絮状冲洗物，遂取出少量液体，及时送检验科行无菌体液培养+鉴定，待鉴定结果出来，行调整用药方案。
2016年5月05日08时35分      
术后第四天，患者神志清，精神可，诉纳差，查体：生命体征心肺腹等未见明显异常，心肺腹等未见明显异常，切口敷料干燥，无血性渗出液，引流管通畅，引流液未见明显异常；今给予清洁换药，切口。给予复查血尿、生化常规检查，了解机体相关指标，余治疗不变，待观
2016年5月06日08时38分     
术后第五天，患者神志清，精神可，诉纳差，查体：生命体征心肺腹等未见明显异常，心肺腹等未见明显异常，切口敷料干燥，无血性渗出液，引流管通畅，引流液未见明显异常；复查血常规示：        白细胞        9.24*        10^9/L        ，中性细胞比率        79.80        %        ，红细胞        2.84*        10^12/L        ，血红蛋白        90.00g/L        ，红细胞压积        25.90        %        ，血小板265.00*10^9/L；生化示：葡萄糖6.69mmol/L，总蛋52        g/L，        白蛋白32.21        g/L，球蛋白        19.79        g/L，C-反应蛋白        18.3        ug/ml        ，血沉33mm/h；化验结果提示患者蛋白低、局部炎性反应存在，余化验暂无异常；继续予以络合碘、庆大霉素及氯化钠冲洗关节腔，余治疗不变，嘱患者加强营养，必要时需应用人工白蛋白对症治疗，提高患者抵抗力，促进创面愈合，待观。
检查结果：
2016年4月24日
血常规：白细胞:5.27*10^9/L（4--10）       
中性细胞比率：74.80%        参考值：50--70
PCT:0.16ng/ml 参考值：0--0.25
C-反应蛋白 18.62ug/ml 参考值：0--1
2016年4月26日
关节液普通细菌无生长
2016年4月30日
关节液普通细菌无生长
2016年5月1日
血常规：白细胞:7.08*10^9/L（4--10）
中性细胞比率：79.2%(参考值：50--70)
C-反应蛋白 6.27ug/ml (参考值：0--1)
2016年5月2日
血常规：白细胞:5.81*10^9/L（4--10）       
中性细胞比率：74.8%(参考值：50--70)
2016年5月4日
1、关节液普通细菌无生长
2、血沉：33mm/h(参考值：0--20)
3、PCT:0.1ng/ml 参考值：0--0.25
4、C-反应蛋白 18.3ug/ml 参考值：0--1
5、血糖：6.69mmol/L(参考值：3.9--6.1)
   总蛋白：52g/L(参考值：60--83)
白蛋白：32.21g/L(参考值：35--55)
   球蛋白：19.79g/L(参考值：20--45）
2016年5月5日
血常规：白细胞:9.24*10^9/L（4--10）       
中性细胞比率：79.8%(参考值：50--70)
中性细胞数7.38*10^9/L（2--7）
2016年5月6日
关节液普通细菌无生长
抗菌药物使用情况：
2016年4月24日11:54--2016年5月1日15:38
0.9%氯化钠液100ml+注射用美罗培南0.5g，bid
0.9%氯化钠液100ml+左氧氟沙星粉针0.2g，bid
然后:
2016年5月1日15:38
0.9%氯化钠液100ml+注射用美罗培南0.5g，bid
乳酸环丙沙星氯化钠注射液0.2g，bid
0.9%氯化钠液100ml+左氧氟沙星粉针0.2g，bid
其中，左氧氟沙星粉针这一组液体  5月2日7:43停止，其他两组继续使用。
2016年5月2日  7:46--5月6日8:14
加用0.9%氯化钠液250ml+注射用万古霉素0.5g，bid，停止于5月6日8:14
2016年5月6日8:14
加用0.9%氯化钠液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6g，bid.
到目前为止应用的抗菌药物有：
0.9%氯化钠液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6g，bid.
0.9%氯化钠液100ml+注射用美罗培南0.5g，bid
乳酸环丙沙星氯化钠注射液0.2g，bid

好歹排个版撒

人工关节感染  膝关节置换术后感染率0.5-2%，术后早期发生的感染常为围术期伤口污染，最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌，其他尚有铜绿假单胞菌、唑疮丙酸杆菌等，留取标本后应进行经验性抗菌药物治疗。存在问题：1、经验性选用抗菌药物规格偏高，宜针对金葡菌选用抗菌药物；2、用药频次不规范，美罗培南属于时间依赖性抗菌药物，应至少q12h给药，bid间距偏近，左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，宜全天剂量一次给予。环丙沙星因半衰期太短，可考虑两次给药。3、因未培养出致病菌（基层微生物室条件有关），抗菌药物频繁更换缺乏依据。

整个用药过程，针对关节感染，用美罗培南和氟喹诺酮类联用，有重复用药之嫌，因美罗培南覆盖常见的肠杆菌细菌，包括大部分厌氧菌。在选用美罗培南+万古霉素，覆盖了MRSA，关节手术后感染首先应考虑耐药葡萄球菌感染，这个治疗方案比较好。不知道为什么把万古换成克林霉素。

滥用抗菌药物。没有病原学结果，禁用炭青酶烯类等

很想仔细看下你这个病历，应该内容不错，但看着太费劲了啊，能整理，排个版，做成病例报告的形式？

couldyouzhang 发表于 2016-5-7  11:23
很想仔细看下你这个病历，应该内容不错，但看着太费劲了啊，能整理，排个版，做成病例报告的形式？

主要是不会整，你不知道需要哪部分的不需要哪部分，所以都弄上了