【处方分析】从三岁小侄的处方分析看不合理输液

附图说明：上图为本文作者京东中美医院临床药学室李静药师。

昨日接到弟弟来电，得知三岁的小侄子因感冒发烧，在家吃了2次退热药未见好转后被着急的外婆送到当地医院输了两天液，退烧一天后体温又飙升到近39℃。“化验了血常规，大夫说是病毒性感冒，输的是抗病毒药，每天两小瓶。”弟弟说，“孩子在家虽然发烧，但精神体力还挺好，活蹦乱跳的，输了两天液后，不烧了，可是却有点儿蔫了。我心疼孩子，想想烧也退了，就没再让继续输液。

谁知不到一天又烧起来，丈母娘也埋怨我就是不想让孩子早些好，我是不是错了，应该继续输几天巩固巩固？”言谈间，一副着急沮丧、懊悔不已的样子。我让弟弟将就诊资料：病历记录、检查化验结果、所用药品明细一并拍照传来。血常规和超敏C反应蛋白的结果支持了病毒性感染的诊断。医生开的处方是：5%葡萄糖注射液100ml+病毒唑0.15g日1次静滴；地塞米松磷酸钠注射液3mg入壶；盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml日1次静滴。作为一名临床药师，我想在处方层面上谈一下自己的看法。

首先，普通的病毒性感冒用不用输液呢？发表在中国实用儿科杂志，由38位权威医学专家共同制定编写的《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）》是这么写的：“治疗原则：普通感冒具有一定自限性，症状较轻无需药物治疗，症状明显影响日常生活则需服药，以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染等。”“药物治疗首选口服途径，避免盲目静脉补液。静脉补液用于以下情况：（1）因感冒导致患儿原有基础疾病加重，或出现并发症而需要静脉给药；（2）因患儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱者；（3）因胃肠不适、呕吐而进食甚少者。而小侄子能吃能喝能睡，无基础疾病，除了发热、咳嗽、流涕外并无其他症状及并发症。适用于静脉补液的上述情况无一具备，就被专业的儿科大夫开了两天针剂，每日输200毫升液体，实在让人无奈。

其次，输液所用药物合适与否呢？第一组液体大夫用了抗病毒药物病毒唑，通用名称为利巴韦林注射液。或许很多人会觉得病毒性感冒当然需要抗病毒治疗啦，输抗病毒药物有什么错呢，而且这位大夫并没有滥用抗菌药物治疗感冒，简直可以竖大拇指了！那我们再来看看指南是怎么写的：“尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒者无需全身使用抗病毒药物。”引起感冒的病毒有200多种，其中以鼻病毒最常见（30%-50%）、其次为冠状病毒（10%-15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）、和肠道病毒（＜5%）等。我国药监局批准的利巴韦林注射液适应证为用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎。说明书中[儿童用药]项下写明未进行该项实验且无可靠参考文献。写到这里，用此药治疗感冒是否合理就不言而喻了。而且该药副作用较大，动物实验显示有较强的致畸作用和毒性。故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除。）哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳，乳汁也应丢弃。本品常见的不良反应有贫血、乏力等。并可致红细胞、白细胞及血红蛋白下降。药物能进入红细胞内，在红细胞内蓄积量大，且可蓄积数周。所以临床医师使用此药时一定要慎之又慎，避免无指针用药。

第二组液体使用祛痰药物盐酸溴己新葡萄糖注射液静脉滴注，也是可以用口服祛痰药物或者止咳祛痰口服药物代替的。溴己新口服制剂自胃肠道吸收快而完全，口服吸收后1小时血药浓度达峰值，效果不输静脉输液。再比如临床上祛痰效果很好的盐酸氨溴索口服溶液就比较适合孩子服用，氨溴索为溴己新的活性代谢产物，但须注意因药物对胃肠道黏膜有刺激性，服药时间均宜在餐后或餐时。或者采用雾化祛痰。总之，儿童感冒对症祛痰治疗，输液途径绝不该作为首选。

最后不得不提的是儿童普通感冒的退热药物选择。该儿科医生给小侄子使用的是糖皮质激素地塞米松磷酸钠注射液，我翻遍了共识，也没有找到普通感冒退热药物选择糖皮质激素的字眼。糖皮质激素药理作用广泛，临床上主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等，参阅糖皮质激素类药物临床应用指导原则，并不推荐单纯以退热和止痛为目的使用，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。共识中推荐的退热药物依然是口服途径的解热镇痛药，对于体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，可采用退热药物治疗。适合儿童的退热药物主要包括对乙酰氨基酚和布洛芬。不推荐阿司匹林儿童制剂、尼美舒利退热。

外婆带孩子去的并不是路边的小诊所，而是苏州一家公立区级综合医院儿科门诊，由此可见，不合理输液和不合理用药现象还是比较普遍的，普通感冒是儿童常见多发病，临床医务工作者一定要充分认知该疾病，积极更新专业知识，合理用药知识，用疾病规范诊治的临床指南和专家共识来指导临床实践，避免盲目治疗、不恰当联合用药、过多输液等。药学工作者也应发挥自己的业务专长，尤其在处方、医嘱用药审核、患者用药教育、医药学知识科普及宣传上发出自己的声音，杜绝不合理输液，任重而道远！

[参考文献]

1.利巴韦林注射液说明书.杭州民生药业有限公司

2.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）[J].中国实用儿科杂志，2013，28(9):680-685.

3.糖皮质激素类药物临床应用指导原则

开心MM 发表于 2016-4-12  08:55
感觉就是这样，我们干预儿科医师的抗病毒药物输液、地塞米松注射液雾化时，儿科医师也是说知道道理，但是 ...

加拿大儿科急诊研究（PERC）组的一项研究结果显示，对急诊细支气管炎患婴，使用地塞米松和肾上腺素联合治疗也许可以显著降低其住院率。

大量试验表明，细支气管炎婴儿雾化吸入肾上腺素（nebulized epinephrine ）或接受糖皮质激素治疗有益处，然而上述药物联用的有效性并未得到证实。

该研究是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，纳入在儿科急诊就诊的800例患婴（年龄6至12个月），随机分为4组。

第1组（肾上腺素-地塞米松组）患婴接受2次肾上腺素雾化吸入治疗（每次3 ml，1:1000肾上腺素）及口服地塞米松治疗（共6次，急诊时给予剂量每公斤体重1.0 mg，之后5天给予每公斤体重0.6 mg），第2组（肾上腺素组）接受肾上腺素雾化吸入治疗与口服安慰剂治疗，第3组（地塞米松组）接受安慰剂雾化吸入治疗及口服地塞米松治疗，第4组（安慰剂组）接受安慰剂雾化吸入治疗和口服安慰剂治疗。

4组患婴的基线临床特点无显著差异，主要转归指标为纳入研究（首次急诊时）后7日内再次入院治疗情况。

结果显示，第7天时，第1组有34例（17.1%）、第2组有47 例（23.7%）、第3组有51人（25.6%）及第4组有53例（26.4%）患婴入院治疗。

在未校正相关因素的分析中，与对照组相比，只有第1组患婴的入院率显著降低（相对危险为0.65，P=0.02）。但是校正相关因素后的结果显示，上述差异无显著（P=0.07）。研究过程中无严重不良事件发生。

推荐进一步阅读：

1. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2079-89.

2. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011 Apr 6;342:d1714.

3. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD004878.

鞭长莫及，其实大道理分析出来都懂，可惜的是有时候连自己的亲属都不愿意接受少输液、多口服的简单道理

嗯，儿科处方、医嘱现有的问题还很多。如抗菌药的剂量、选择不合理。

赞赞赞！

确实问题很多，但是个人力量有限，干预效果不明显

很专业，可以说鞭辟入里，值得学习

谢谢分享。

不错  写的很好

厉害，学习了

分析得很有道理，谢谢分享！