病例 | 服用华法林，如果不监测……

病例 | 服用华法林，如果不监测……

作者：首都医科大学附属北京安贞医院 杜昕教授

来源：心在线官方微信（ID:xinzangzaixian）授权发布

Case 1：抗凝治疗系统管理的重要性

　　病例速览

　　79岁男性，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等任何心血管疾病。每年进行一次常规体检，在一次体检时心电图提示心房颤动（房颤），体检医生建议其就诊于某院心内科。

　　医生建议其应用华法林抗凝治疗，3 mg，1次/晚，并详细介绍了华法林的作用及服药和监测方法，且告之3天后复查国际标准化比值（INR）。该患者遵医嘱服药，并于3天后复查INR为2.3。由于化验就诊时第一次为该患者看病的医生不是专家门诊时间，所以患者请另外一个医生帮其查看化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR。

　　半个月后，患者出现昏迷，就诊于我院，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡。

　　专家点评

　　1. 该例患者是否应该抗凝治疗。最新欧美房颤指南依据CHA2DS2-Vasc积分评估房颤患者卒中风险，年龄≥75岁评分为2分，属卒中高危患者，应进行抗凝治疗。但老年人抗凝治疗的安全性一直是令人担心的问题，该患者抗凝治疗后死于颅内出血，出血并发症是否可以避免呢？

　　2. 该患者在调整华法林剂量过程中出现了什么问题呢？从患者应用华法林后INR的变化趋势来看，应用3天后INR即升至2.3，说明患者对华法林比较敏感。从笔者既往的观察来看，在用药初期，华法林剂量调整后数天INR才会变化，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。笔者观察到，在应用华法林后3~5天，如INR上升趋势明显，但还低于治疗目标的下限时，就可能需要减量了。该患者INR升高较快，但以后未再继续监测INR，使INR过度升高，导致颅内出血。如密切监测，早期减量，这一严重事件就可能会避免。

　　3. 如何减少治疗中的失误呢？从该患者的就诊过程来看，治疗缺乏连贯性是造成患者出现颅内出血并发症并死亡的主要原因。第2次就诊时医生未详细了解病情，看到INR在治疗范围内就未对药物剂量加以调整。抗凝治疗不当是有严重后果的，所以抗凝治疗必须有系统的管理，有专人负责。

　　研究提示，通过建立抗凝门诊，可以提高抗凝治疗的控制率，提高对抗凝治疗指南的遵从性。国外研究中，普通门诊就诊的患者，平均每19天监测一次，只有59％的INR在治疗范围内，年出血率为10.9％，血栓栓塞年发生率为3.6％。抗凝治疗门诊提高抗凝治疗的有效性和安全性，患者INR在治疗范围的时间大大提高，使出血和血栓栓塞发生率都大大降低。

　　

Case 2：剂量不变，剂型调整，需要注意什么？

　　病例速览

　　71岁女性，高血压20余年，持续性房颤2年，一直服用芬兰产华法林3 mg抗凝治疗，INR维持在2.0左右。由于一段时间医院药房华法林制剂换成国产华法林，剂型为2.5 mg/片。于是医生告诉患者换药后每晚服用华法林1.25片。

　　继续应用1个月后再复查INR，3周后患者因右膝关节疼痛就诊，确诊为关节腔出血，查INR为6.3。

　　专家点评

　　即使华法林的剂量不变，仅剂型调整，还是需要像开始应用华法林时一样密切调整剂量。因为剂型不同，药物含量的稳定性不同，生物利用度不同。两种不同产地的药物在交替时要加强INR监测密度。

　　

Case 3：血栓？出血？抗凝治疗还在犹豫吗？

　　病例速览

　　62岁女性，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年。曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中。一直未用华法林抗凝治疗。

　　在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3 mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08。给予维生素K1 5mg口服，服用后第2天INR降为4.7，再次给予维生素K1 5mg口服，第5天INR降至2.5，最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右。

　　专家点评

　　1. 房颤患者，特别是合并风湿性心脏病的患者，应用华法林抗凝治疗的必要性怎么强调都不过分。

　　2. 尽管应用华法林预防房颤患者脑卒中的证据很充分，医生仍不愿意开具华法林的处方。很多医生，特别是外科医生，也包括为数不少的心内科医生，目前对房颤血栓栓塞的并发症还缺乏关注。即使对抗凝治疗减少血栓栓塞的有效性有初步的了解，也不愿看到患者接受的治疗有任何不良反应。因为可能出现并发症，宁愿不采取任何措施，任由不良事件发生，也不愿采取一些预防措施，以至于出现风湿性瓣膜病伴有房颤的患者，出现8次血栓栓塞并发症后才开始抗凝治疗。

　　3. 要改变华法林的应用现状，必须从长远考虑，从医学院开始就教育未来的医生如何作出正确的决定。

医患关系、市场经济规律也许起了部分影响

很好的文章，谢谢！

学习

值得借鉴学习。

卤煮说的对，本人亲身经历过，医生在对患者进行用药教育时，直接回避华法林的不良反应，只是让患者自己衡量是否愿意用，其实医生也没有太好的办法，住院期间可以及时的监测和更改计量，但是很多风心病患者出院后的用药没法做到及时监测，很容易发生不测！华法林虽好，但是监测手段不便，严重限制了它的应用！