起因是美国发布的新版健康饮食建议。这个建议提出，不再限制美国人的胆固醇摄入量。而在2010年美国公布的上一版膳食指南中，建议胆固醇日摄入量应在300 mg以内。
一时间，网络上的批评与指责铺天盖地。听听这些标题：“胆固醇的冤假错案”、“胆固醇的冤屈血泪史”、“胆固醇的弥天大谎”、“为胆固醇正名，蛋黄该吃就吃”、“含冤38年！血管内的胆固醇真不是吃出来的”…，一场媒体的狂欢。
看到美国饮食指南不再限制胆固醇的摄入，有些人心想，这下我们可以大吃大喝了吧。
肥肉、脂肪和胆固醇
关于胆固醇，有几个名词大家必须要了解一下，我们天天听这些名词，但常常似懂非懂，这种情况最容易被人忽悠。他们是脂肪、胆固醇和甘油三酯。
我们所说的白色肥肉是甘油三酯。我们的皮下脂肪也是甘油三脂。脂肪是机体储存能量的主要形式，由甘油和脂肪酸组成。当我们需要能量时，脂肪酸可以从甘油三酯中脱离出来，我们就可以使用它干活了。
由于脂肪是我们机体的能量“储存包”，大饥荒时，能活下来的都是胖子，胖子体内储存的能量多嘛。在我们患肿瘤等消耗性疾病时，脂肪也可以帮我们多活一段时间。脂肪还有保温、缓冲外界对内脏的冲击及帮助人体吸收维生素等作用。一些脂肪是健康所必需的，一点儿脂肪都不吃的人是危险的。
在脂类家族中，甘油三酯和脂肪酸占到95%，剩下的5%中，固醇更吸引眼球。
胆固醇是制造胆汁的原材料，胆汁对消化的作用不可或缺。胆固醇也是维生素D和性激素等重要激素的原材料。胆固醇也是每一个细胞的组成成份。
胆固醇主要存在于动物性食物之中，但是不同的动物以及动物的不同部位，胆固醇的含量很不一致。一般而言，蛋黄、鱼子、动物内脏的胆固醇含量最高。但我们所吃的肉中，胆固醇含量也不少，其中瘦肉的胆固醇含量高于禽肉，肥肉高于瘦肉。
胆固醇可由身体合成，不是必需的营养素。
胆固醇与心血管健康的世纪争论
虽然胆固醇遍布全身，起着非常重要的作用，但一百年来，人们逐渐认识到，胆固醇是动脉粥样硬化的主要罪魁，是导致冠心病和中风的危险因素。
1910年，德国化学家温道斯发现，人体动脉壁粥样斑块内有大量胆固醇沉积，其胆固醇含量是正常动脉壁的20～26倍，他就推测，是血中胆固醇水平的异常升高促发了动脉粥样硬化。
3年后，俄罗斯学者给兔子大量喂养高胆固醇饮食，可以在短期内诱发动脉粥样硬化病变，而大幅度降低血胆固醇水平可以逆转斑块。
图 组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况（上条和中条：高胆固醇组；下条：对照组）
但他们获得更多的不是掌声，而是嘲讽。
随后 40 年，反对胆固醇学说的声音一直很响。多数医生认为动脉粥样硬化是一种伴随衰老的退化性疾病，“我们没有什么可做的，也不需要做什么”是主流思想。
20世纪40年代。当时美国心脏病态势愈演愈烈，引起社会担忧。那时人们通常认为，心脏病发病的原因是人体衰老。美国明尼苏达大学的生理学家Ancel Keys却不这么认为。
他在1958～1968年组织了一项7国研究，观察了10年万名中年男性，证实心血管疾病的死亡率随着胆固醇水平的增高而增高。研究表明，总胆固醇水平增加1%，冠心病危险性增加2%～3%。
图 随着胆固醇水平的升高，人群的冠心病死亡率也随之升高
而真正打消疑虑的是他汀类药物的临床应用。他汀类药物通过抑制肝脏胆固醇的生物合成降低血胆固醇水平，可显著降低冠心病死亡率。降低低密度脂蛋白胆固醇25%，并维持 5 年，就可降低心血管病死亡达30%～40%。
他汀类药物的一系列临床试验的发表，以无可辩驳的事实使胆固醇怀疑论者改变了观念。
如今，胆固醇学说已经深入人心。大量的证据显示，血液中胆固醇升高是动脉粥样硬化的最主要病因，动脉粥样硬化疾病是可以预防的。
根据这一理论，欧美国家大力开展围绕着胆固醇的心血管防治行动，取得了良好的成效。比如，芬兰人群心血管死亡率下降，胆固醇下降的功劳占59%，而整个心血管病的治疗才占到24%；冰岛的人群胆固醇下降使心血管死亡率降低了32%；瑞典的人群胆固醇下降使心血管死亡率降低了39%；美国的人群胆固醇下降使心血管死亡率降低了24%。
我国的情况也说明了胆固醇的危害。北京在1984-1999年，因冠心病而死亡的男性增加了50%，女性增加了27%，而其间胆固醇增幅达24%，仅这一个因素就能解释77%的人群因冠心病死亡。
饮食中胆固醇和血液中的胆固醇不同
我们所取得的证据一致表明，血液中的胆固醇与心血管疾病的关系是确凿的。但饮食中的胆固醇和血液中的胆固醇不同。
胆固醇主要靠人体自身的合成，约占80%，食物中的胆固醇是次要补充，占20%左右。胆固醇的吸收率只有30%，随着食物胆固醇含量的增加，吸收率还要下降。
这次美国指南指出，饮食胆固醇和心脏病之间没有明确相关性，因此取消了限制，但该指南没有否认血中胆固醇和心血管病的关系。
饮食胆固醇和心脏病之间的相关性差，并非是新观点，在2000出版的《营养学—概念与争论》一书中，作者就指出，也许食物中的胆固醇对血液中的胆固醇影响并非那么严重，但多数食物中的脂肪，尤其是饱和脂肪，比食物中的胆固醇对血液中的胆固醇影响更大。
“一个有效避免血液中胆固醇的方法是减少食物中的脂肪，特别是饱和脂肪的摄入。”作者指出。
而关于脂肪的摄入，新发布的美国饮食指南是这么说的，美国膳食指南咨询委员会和美国心脏协会/美国心脏病学院（AHA/ACC）一致认为，减少饱和脂肪的摄入可以降低人群中的心血管病风险。
美国指南称，将饮食中饱和脂肪的摄入量从供热量的14%降至5%～6%，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平。
美国的饮食的建议是多吃水果、蔬菜、粗粮、低脂或脱脂奶制品、海产品、豆类和坚果，少吃红肉、加工肉类、糖和细粮。其中的红肉和加工肉类中含的饱和脂肪较多。
饮食和心血管健康：欧美经验
饮食指南的争议不只是一个人该吃什么的简单问题，也与民众健康有关，关乎与食品有关的无数的企业，甚至生态健康和安全。
据世界卫生组织统计，每年有1700万人死于心血管病，居全球死因之首，每三个人死亡，就有一人死于心血管病。到2030年，死于心血管疾病的人数将达到每年2300万。
近半个世纪，饱和脂肪增加心脏病发病风险，肉和奶制品含有大量“不健康”的饱和脂肪，以及多吃植物油以及鱼类、坚果、种子等食物中含有的“健康”脂肪，这一直是营养学的核心理念。
二战之后，饱和脂肪一度曾占欧美的膳食热量摄入来源的40%以上。这一段时间美国的心血管病呈爆发式增长。美国政府开始了三大战役，分别是控制胆固醇、戒烟和防治高血压。
饱和脂肪有害的理念也随之广泛传播，美国为首的欧美国家开始削减黄油、牛肉之类的食物。食品产业也闻风而变，货架上摆满了低脂饼干、糕点和脱脂牛奶和酸奶等。
人们的生活改变了，心血管健康也改变了。西方国家的心脏病死亡率显著降低。1961年，英国过半数的死亡由冠心病导致，而2009年降到了不足1/3。医疗和疾病预防水平也大幅提升，前文所述的他汀药物在降低胆固醇，预防心血管病方面居功至伟。
但在对心血管有好处的DASH饮食和DELTA研究中，饱和脂肪酸水平是5%～6%。因此他们认为，如果将现有美国人群饮食中饱和脂肪酸水平从11％降至5%～6%，胆固醇可进一步降低，心血管高危人群也会获益。
美国指南不限制饮食中胆固醇，不是颠覆性的观念
以往指南推荐通过从饮食中限制胆固醇摄入以减少血液胆固醇水平，这是有局限性的，新指南的推荐是对胆固醇吸收认识上的一次矫正，因为要了解不同饮食中的胆固醇含量是有一定的困难的，更新版的指南增加了健康饮食调整的可行性。
根据以上的阐述，饮食中胆固醇和血液中胆固醇是两个根本不同的概念。新指南虽然不限制饮食中胆固醇，但与美国心脏学会一致，强调通过限制饱和脂肪，达到降低胆固醇的目的。
无论是美国饮食指南，还是美国心脏学会，均推荐饱和脂肪的摄入量从供热量的14%降至5%～6%，以降低低密度脂蛋白胆固醇水平。这实际上的目的是，通过进一步降低饱和脂肪的摄入的方法，而非降低食物中胆固醇，以降低血胆固醇水平。
通过饮食改变预防心血管病是与人的欲望做斗争
无论是限制胆固醇，还是限制饱和脂肪，实际上限制的都是吃。饮食争议的根本还是人的欲望。
人类天生喜欢高脂食物，由于科技进步，脂肪越来越便宜，更容易获得，人喜欢含大量脂肪的食物。脂肪的有诱人的香味和味道。
在人类进化的历史上，脂肪也是也担当着美誉，脂肪是高效的能量来源：1克脂肪所含的能量是糖类的2倍。在以前衣不蔽体、食不饱腹的情况下，一个猎人、战士需要消耗大量的能量来长途跋涉或战斗，或在严寒的气候下才能生存。
脂肪还能让我们有饱腹感，这是一种吃饱喝足的享受。因为对脂肪的渴望，人类的机体甚至演化出一种才能：在进食期间，脂肪的摄入并不发出甚至发出了很弱的吃饱了的信号，所以高脂饮食容易过多的被摄入。
所以人类也就进食了越来越多的脂肪。在全球范围内，脂肪的消耗随收入增加而增加，美国最高时达到了43%。我国也是这样，1982年，城市居民脂肪供能百分比为25%，到了2002年，达到了35.4%，农村从14.3%达到了27.7%。当然，这一段时间，血胆固醇水平也就快速升高，与之相伴的是，冠心病发病大幅增加。
图 我国居民膳食脂肪供能比的变化趋势
过度的高脂肪的摄入，导致了疾病的流行。首先是肥胖，过多的脂肪摄入造成了体重增加，因为食物中的脂肪在人体内的储存效率惊人，只需要消耗少量能量。紧接着就是心血管病和癌症的大幅增加。
因此，我们说限制胆固醇或者脂肪的摄入，实际上是限制了我们的欲望，这也是心血管预防的难点。
关于脂肪、胆固醇和心血管病的争论还将继续。但就像吸烟一样，明明知道我们人类在后天养成的恶习，明明知道吸烟的后果，尽管全世界还在乐此不疲的研究吸烟的坏处，且成果颇丰，但吸烟仍然难以灭绝。
这其中，难以解决的依然是人性和利益的问题。成瘾者难戒断，获利者装聋作哑。饮食的问题也何尝不是如此呢？
小结：分清健康饮食报告和疾病诊疗指南
总体上，我是赞同美国新发布的健康饮食报告中的建议，对于普通的公众，多吃水果、蔬菜、粗粮、低脂或脱脂奶制品、海产品、豆类和坚果，少吃红肉、加工肉类、糖和细粮。
但我们一定要认清楚，美国发布的仅仅是针对公众的健康饮食报告，不是疾病的诊疗指南。对于广大的心血管病患者和心血管病的高危患者，特别是有高胆固醇血症患者，降低胆固醇以预防心血管疾病，仍旧是重要的预防手段。尽管血液中仅仅有20%的胆固醇来自饮食，但也增加血液中的胆固醇水平。
所有冠心病、缺血性中风和下肢动脉粥样硬化性疾病患者都需要服用他汀。
中国脂肪的消耗正在明显增加，而多吃水果、蔬菜、粗粮，以及中国传统的豆类食品，而非以高脂、高糖和高能量为代表的西方饮食，回归到中国的传统饮食，对预防心血管病有一定的益处。
作者：杨进刚 来源：中国循环杂志
来源：药学工具网
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