毛细支气管炎诊疗与预防专家共识（2014年版）

毛细支气管炎诊疗与预防专家共识（2014年版）2015-03-31 12:07 来源：中华儿科杂志 作者：陈慧中 刘恩梅 钱渊
概要

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，累及直径 75-300 μm的细支气管。病理基础主要为：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞。该病最常见的病因为呼吸道合胞病毒（RSV）感染，且呈自限性。
主要发生于2岁以下的婴幼儿，常见于 2-6 月龄。临床表现：流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿罗音。为规范毛细支气管炎的诊治与预防，在参考国外相关最新诊治指南的基础上，结合中国的实际情况，提出如下建议。本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿。
一、诊断
1．应主要根据病史及体格检查诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级（B级证据，高度推荐）；
2．应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄< 12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态（B级证据，中度推荐）。
二、治疗
1．监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据，高度推荐）；
2. 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗（B级证据，低度推荐）；
3．不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素治疗（B级证据，低度推荐）；
4．住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）；
5．不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药（B级证据，中度推荐）；
6．仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高度推荐）；
7．不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。
三、预防
1．慢性肺疾病、早产儿（<32周）或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗预防（B级证据，中度推荐）；
2．洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手（B级证据，高度推荐）；
3．婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中（B级证据，高度推荐）；
4．提倡母乳喂养（B级证据，中度推荐）。
病原学
毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV仍是公认的最常见的病原体，占50%以上。RSV也是最易引起重症的病原体并可引起暴发流行，危害极大。RSV是RNA病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。
每隔数年还会出现1次由RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生物学可将RSV分为A、B两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒（parainfluenza virus type，PIV，以PIV3最常见）、腺病毒（ Adenovirus，Ad）、流感病毒（influenzavirus， 甲型和乙型）。
随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒（ enterovirus）、鼻病毒（thinovirus）、人偏肺病毒（ human metapneumovirus，hMPV）。2005年新发现的博卡病毒（human Boca virus，HBoV）等感染也与毛细支气管炎有关。除病毒外，肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）  、肺炎衣原体（chlamydiapneumonia，CP）感染也可引起毛细支气管炎。
临床表现
一、症状
毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状如舌鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热（39℃高热不常见），1-2 d 后病情迅速进展，出现阵嗽，3-4 d 出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5-7 d 时达到疾病高峰。其他常见症状还有呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。
二、体征
体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿罗音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷（三凹征）及鼻翼扇动等表现。
三、病情严重度分级病情严重程度分级。

发生严重毛细支气管炎（病情严重度分级为中、重度毛细支气管炎）的危险因素包括：早产（孕周<37周）、低出生体重、年龄小于12周龄、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等患儿。
辅助检查
一、经皮血氧饱和度监测
建议在疾病早期（最初72 h内）或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。
二、鼻咽抽吸物病原学检测
毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测（免疫荧光法、ELISA 和金标法）、PCR、RT-PCR 等方法。RSV、流感病毒A 和B、腺病毒等病原谱的检测有助于预防隔离，并避免不必要的进一步检查。
三、胸部X线检查
毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。
四、患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查
1．有脱水征象时需要检测血清电解质；
2．当体温> 38.5℃，或有感染中毒症状时需做血培养；
3．重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。
住院与转入ICU指征
大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，关注饮食及液体摄人、呼吸及体温情况。对中、重度患儿，需要入院治疗，密切监测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。基于病情严重度的处理流程见下图。

1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。
2．转入ICU指征：对给予浓度 50% 的氧吸人仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。
治疗
毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。
1．细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。
2．保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。
3．保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于60次/min，且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄人，必要时予以静脉营养。
4．药物治疗：(1)支气管舒张剂：β2受体激动剂：可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。
(2)糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素治疗。
(3) 3%高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸人治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用3%高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。
(4)抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。
(5)利巴韦林：不推荐常规使用。
(6)胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。
预防
1．加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养。
2．RSV F 蛋白单克隆抗体一帕利珠单克隆抗体( palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从RSV感染高发季节11月开始，每公斤体重15 mg 肌注，连续5个月，能降低RSV感染住院率 39%-78% 。
预后
绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症。住院患儿中3%-7%需要机械通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于6月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有34%-50%毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。
本文摘自《中华儿科杂志》2015年3月第53卷第3期

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