医生哥波子：再提“药房托管”的穷途末路

2015-01-15
信源：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4940b3f60102vfpz.html

我对“药房托管”最早的质疑从2006年就开始，一直看着它的兴衰。2009年我也有一篇《药房托管的穷途末路？》，文章之后似乎有所收敛，但2011年“药房托管”又风起云涌。赛柏蓝 http://url.cn/XZqRvT 的文章《大地震！89药企联名反对湖北药房托管》说：2014年11月14日，湖北卫计委联合工商局、物价局、食药监局等部门印发《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》，其中的核心条款是规定医疗卫生机构的药房可以通过招标的方式，委托给药品经营企业管理。双方在签订合同时，委托方可向受托方收取保证金，无论合同多少年，保证金最高限额不得超过委托方上年度的药品销售总额的10%。对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例。这应该是第一份有省级人民政府就“药房托管”正式以红头文件的形式“干预”医院与药品市场的政府文件。该文件，再次引起医院药房“托管”“反托管”战火！其实这个争论一直在社会中一直进行中，有关国家级部门也专门召开会议研究，总体的意见是“不宜推开”，因为很多问题都没有给与解决，但是最终的结论性文件迟迟没有出台。对于地方政府来说，本来就应该组织各路英雄席地而谈。我认为他们至少也应该对我在《药房托管解谁忧？》提出的问题应该好好研究。我关切点在于：药房托管没有解决“以药养医”问题的同时加剧了药品销售的垄断，如果政府也参与进去了，问题就非常复杂了！虽然“药房托管”也曾经进入《公立医院改革指导意见》（初稿），但一直是存废之争。我的《药房托管是披着羊皮的狼》也引起广泛的关注，但是是否可行，顶层应该拿出一个意见，不然，公立医院很难抉择！
如今医保控费的战鼓再次擂响，无疑对患者的医疗费用的合理化使用是有益的！其作用就像水阀，医保控制了水源，医院是分阀。因为水是宝贵的，不能白白地溜走！如果医院和医生控费成为利益，对各类医疗产品的冲击一定来得很猛烈。药房托管给下游商家要榨的油水就少了。“药房托管”能持否？

以下是2009年的观点，过去的问题今天还是问题！
2009年粤东某医院也在向我汇报他们“药房托管”的“经验”，他们的药房托管起步很晚，当初我也提出质疑，为什么当别人在反省的时候，你们逆势而上？当然，我还没有了解到他们具体的做法，也许有辟新径的结果。但是这个“药房托管”再次引起我的思考。
一个曾经受到上级领导青睐的医改试点样本，为何在短短几年内有此命运转折?
“药房托管”正式成为一个模式，源于2006年5月，在南京市政府和有关主管部门的推动下，也许是一种行政命令，150多家二级及以下的医疗机构的药房正式纳入“药房托管”平台。“药房托管”的要点就是将药房的经营权、管理权交给托管药房的医药商业公司，过去由医院直接获得的药品收入开始由托管的商业公司支付。一开始就引起各方面的担忧，担心医院药房被剥离出去成为一个社会性公司之后，他们的公立医院职工身份、待遇和社会福利也会就此被剥离。为了推动这项改革，政府主管部门出台了“四不变”承诺，即医院的药品经营性收益占比不变，医院药房人员人均收益不变，药品物流监管主体不变，药房人员劳动关系、身份不变。
三年后的今天，“药房托管”迎来了一个强有力的挑战，这就是药品集中招标与采购，江苏省卫生厅要求二级以上医疗机构实施以省为单位的药品集中采购。这相当于把江苏省以前分散在各市的药品集中采购权统一到省一级。江苏省新的药品采购新政一出，意味“药房托管”模式违背了新政的原则。
“药房托管”模式的终结，又意味着医院收回药房的经营权和管理权，或者托管的商业企业转换成另一个机构在省里重新搭建医院药房经营管理的平台。如果是后者，我就不知道这个托管公司可否集训维持现状了。
我们再一次学习《基本药物制度》，《制度》要求在未来三年，基本药物制度将在全国范围内二级以下医疗机构实施，基本药物由国家统一定价、集中采购，并实施以省为单位的集中采购，由政府指定统一的配送商。基本药物在基层销售遵循零差率原则。“药房托管”是在“以药养医”环境下的一种变相“以药养医”的延续，与现在已经发布的基本药物制度的实施、公立医院改革方向存在相悖的地方。一旦“以药养医”格局打破，托管公司拿什么来养“药房先生”呢？
“药房托管”模式，有三种托管方式：第一种方式是一家医药公司托管一个医院的药房，然后两家分成；第二种方式是政府按地域将医疗机构分片组合，公开招标捆绑托管给一家医药公司；第三种方式是，以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心。当然，后两种医院的利益不能没有，如果没有就是完全的医药分开了。
谁都知道“药房托管”设计的规则是首先须保证医院的基本利益，托管公司只是保持微利，同时挤出利润空间让给老百姓，三方共赢。这是一个从终端销售市场，倒逼医药公司与药品生产企业的链条设计。但是我怀疑的是，为什么药房托管之后，原来一家得益的，变成两家分成，而且还分得这么“开心”？是否还又空间可以压缩呢？
药房托管以后必须实行集中采购，购买方力量增强，在一定程度上压缩流通环节利润。因此有人说，药品生产商和经营商免除了“贿赂医生开药”的成本。这种说法，说起来是很牵强的。
不论采用哪种托管方式，医药公司与医院之间的利润分配是两者之间能否达成协议的关键因素。客观上说，在当前财政对卫生投入严重不足的情况下，医院必须依赖药品收入来维持运转。在利润分配上，医药流通企业就必须保障医院来源于药品经营的利润收入。因此在托管后，医院从药品经营中获得的利润水平必须基本与原来一致。
根据国家发改委的规定，允许的药品生产企业利润率为7%，药品零售利润率15%。“药房托管”之后，根据医院与托管企业之间的协议，医院与托管企业之间的分成比例已经从最初的35%达到了40%，有些甚至已经达到45%。有知情人士透露，在“药房托管”，参与招标的公司为了中标，竞相把分给医院的利润报到很高。在实施“药房托管”前，绝大部分医院的药品收入毛利率为25%左右。医药商业企业托管后的利益从何而来?有说，掌握了医药商业公司向医院的供药渠道，增加了医药商业企业与药厂谈判的筹码，压低进药价格去保证获利，也能促使药厂的利润水平回归正常。我又又一个猜想：托管以后，医疗机构却能拿到40%的收入分成比例，商业公司还负担医院的人员费用、库存压力等等，商业企业不可能无利可图，医院也要赚得更多，老百姓的实惠从何而来?假如，没有托管不是可以将托管公司的“利”更加让给市民吗？
我斗胆这么说，药房托管政策的设计根本就没有从医药分家的角度来考虑。我也可以这么说，以纪检部门主导的“药房托管”与医疗体制的改革和机制的改革是有不同的含义的。要制止医疗行业的不正之风关键是监管的严厉执法，而不在于谁管。纪检部门要做的是加强监管的力度和惩罚的力度。
所以我引用一位行家的评论：“‘药房托管’根本就不是医药分业的改革方向，它想方设法从供应商从厂家那里拿钱，来维持‘以药养医’这种利益格局。这是变本加厉的‘以药养医’，是医疗机构迫使上游供应商给药品加价，继续盘剥消费者，让老百姓看病用药更贵。因此这种模式就一定会终结。”这话虽然很重，但很中肯！

不考虑患者和医生利益的模式，都不是成功的模式

天天的托来托去，看的都烦了

支持

今年我们医院药品配送权被政府买某个药商了。院长竭力反对，政府领导说：“我都已经收了人家三千万了，反正都用于建设了。吐不出来了。”院长无力反驳。我只能说这也太戏剧了！

医院不设药房，只有临床药学，其它什么都解决了

托管的弊端是：药品厂家更换快，缺药严重，经常药跟不上来，医院管不了。医生怨言多，药房人员被质疑多。

去年的这个时候我再中国科学报登载过一篇文章。《药房托管不是医改方向》
中国科学报 作者： 王树平

新春伊始，康美药业股份有限公司托管80余家医院药房的报道，纷纷见诸各大媒体，一时间“药房托管”似乎有大潮涌动之势。

　　其实从2001年广西柳州市与“三九”医药集团签订“药房托管”协议算起，“药房托管”在我国已走过十余年历程，其间有过光环，也有过“热闹过后偃旗息鼓”的尴尬，争议很多。

　　提法值得商榷

　　什么是“药房托管”？目前还没有一个准确的定义，比较大众化的说法，是指医疗机构通过契约形式，在药房的所有权不发生变化的情况下，将其药品销售活动交由具有药品经营资质和管理能力，并能够承担相应风险的药品经营企业有偿经营和管理，并明晰医院药房所有者与经营者之间的权利义务关系的一种互惠互利的合作经营模式。

　　通俗地说，“药房托管”就是药品经营企业通过契约形式，接管医院药品采购、配送及日常管理。

　　而对于药品使用管理、特殊药品管理、临床用药服务、合理用药评价、药品不良反应监测、药学科研等药事工作还是由医院自行承担。

　　与原有医院药品销售模式相比，区别仅是由多家企业供应药品变为一家供应，医院药品采购由分散变为集中。“药房托管”只托管了药品的营销部分，并不是全部，且保持药房法人地位、产权、人事关系三不变原则。

　　依然瞄准经济效益

　　为什么近来“药房托管”又显大潮涌动之势？

　　一是因为随着医改的深入，医院逐步要实行药品零差率，医院的药品销售由创收途径变为成本付出。医院通过“药房托管”，将药品销售成本一并转移给托管方——药品经营企业。

　　二是国家医药流通“十二五”规划也要求药品经营向集约化发展，并“鼓励连锁药店积极承接医疗机构药房服务和其他专业服务”，于是药品经营企业也想通过“药房托管”抢占“地盘”。所以“药房托管”模式逐渐走上摸索道路。

　　挑战政策盲区

　　那么，药品经营企业与医院以契约形式实行“药品托管”有政策法规依据吗？

　　“药房托管”实际上是一种有偿的经营和管理，但药房所有权未发生转移，药房在对患者提供药品和药学服务时，依然使用医疗机构名义，以医院药房名义对外开展经营活动，类似于药品销售外包。

　　不过，原卫生部《卫生部关于对有关医疗机构涉嫌出租承包科室处理意见的通知》（卫监督发〔2004〕342号）明确规定不准医疗机构“存在将科室、房屋设施等出租、承包给他人并以本医疗机构名义开展诊疗活动，专门销售”。

　　“药房托管”与医疗机构药事管理政策相悖。

　　此外，目前的“药房托管”模式尚不能采用信托行为、企业托管和委托合同中的任何一种法律来进行完全的诠释。所以这种运作方式从法律、政策到监管完全是盲区。

　　可能导致责任不清

　　医院药房主要为患者提供安全有效的药品和与药学相关的服务。其行为产生的一切法律后果由医院承担。但“药房托管”后，由于托管药房的药品进出医院不直接参与管理，一旦临床用药纠纷，医院与托管方的责任如何划分，存在隐患。

　　此外，“药房托管”后，受托方可能为追求利益最大化，运用垄断排斥其他药品生产、经营企业的药品，或优先选择进销差价大的药品，一些品牌药、利润空间小的药品可能被排斥，这可能对医院合理用药和安全用药构成威胁。

　　此外 ，一些麻醉药和精神药、终止妊娠药、医用****等需要严格监管的药品，如何在这种分段管理模式下，执行有效管理，也是问题。

　　还有 ，“药房托管”后还可能会形成新的药品购销利益链，受托方与医生配合，通过开“大处方”、高价药拿回扣更容易、更隐蔽。

　　在笔者看来，“药房托管”并不是医改的方向，或者说不能作为医改模板来推广，而该模式产生的效益仍需要时间考量。